24 a–c Wiederherstellung der Funktion von Kronen - Liebold/Raff/Wissing - DER Kommentar BEMA + GOZ - Stand Juli 2018 (119 EL)
Asgard-Verlag

Unter den Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen im Sinne der Leistungslegende der Nr. 24 werden ganz verschiedene zahnärztliche Tätigkeiten an Kronen und provisorischen Kronen zusammengefasst, deren Gemeinsamkeit zum einen darin besteht, z. B. durch Abnahme, Reparatur und/oder Wiederbefestigung eines vorhandenen Zahnersatzes eine Neuanfertigung dieses Zahnersatzes zu verzögern bzw. auf absehbare Zeit hin zu vermeiden. Zum anderen werden im Rahmen der Anfertigung neuer endgültiger Kronen zum Überdauern einer mehr oder weniger langen Ausheilungs- bzw. Herstellungsphase provisorische Kronen notwendig (siehe Kommentar zu BEMA-Nrn. 19 und 21), deren Abnahme und Wiederbefestigung während dieser Zwischenphase nach BEMA-Nr. 24 c berechnet wird.

Im Einzelnen differenziert die BEMA-Nr. 24 Maßnahmen

Hat sich eine endgültige Krone oder dergleichen vom Zahnstumpf gelöst oder musste sie zum Zwecke der Wiederherstellung, wie z. B. Löten oder Lasern von Metalldefekten (z. B. Perforationen durch Abrieb, Beschädigung o. Ä.), gelöst werden, ist es möglich, diese – ggf. auch nach entsprechender Wiederherstellung – auf dem Zahnstumpf definitiv wiederzubefestigen.

Solche Maßnahmen können erforderlich sein bei Kronen, Innenteleskopkronen (so genannten Primärkronen), gegossenen Stiftaufbauten, Schraubenaufbauten und genormten konfektionierten Aufbauten (siehe Kommentar zu BEMA-Nrn. 20, 91 und 18).

Handelt es sich um Brückenkonstruktionen, so wird deren Wiederbefestigung nach der BEMA-Nr. 95 abgerechnet (siehe Kommentar zu BEMA-Nr. 95).

Unter der BEMA-Nr. 24 b sind alle Maßnahmen zur Erneuerung einer Verblendung zusammengefasst. Hierzu gehören das Wiedereinsetzen einer Facette oder Verblendschale ebenso wie die Erneuerung oder Teilerneuerung der Verblendung unabhängig davon, ob die Maßnahmen im oder außerhalb des Mundes geschehen.

Unter einer Facette (Verblendschale) versteht man einen Verkleidungskörper aus zahnfarbenem Kunststoff oder Dentalkeramik, der dem Metallgerüst einer Facetten- bzw. Verblendkrone je nach Konstruktionstechnik auf- bzw. eingelagert ist. Muss diese gänzlich oder in Teilen erneuert werden, so stellt dies eine Maßnahme im Sinne der Leistungslegende der BEMA-Nr. 24 b dar.

Direkt auf dem Zahn mittels Adhäsivtechnik befestigte Keramik-Veneers (zur Begriffsbestimmung und Indikation der Veneers siehe Kommentar zu BEMA-Nr. 20) sind nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten (siehe Abschnitt 3.) Insofern bezieht sich der in der BEMA-Nr. 24 b verwendete Begriff der Facette oder Verblendschale nur auf solche Verkleidungskörper aus Kunststoff oder Dentalkeramik, die in konstruktivem Zusammenhang mit Kronen mit Verblendmetallkeramik oder mit Verblendkunststoff stehen.

Bei der Erneuerung von Facetten oder Verblendschalen unterscheidet man zwischen folgenden Methoden:

Bei dieser Methode trägt der Zahnarzt direkt im Mund Kunststoff in den Bereich des Defekts auf. Dieser wird ausgeformt, die Überschüsse werden entfernt. Danach wird der Kunststoff geglättet und poliert.

Hierbei wird mittels Abformung im zahntechnischen Labor ein Modell hergestellt. Auf diesem Modell wird die Facette/Verblendschale im Labor hergestellt. Danach wird diese vom Zahnarzt im Mund befestigt.

Diese Methode kann nur bei abgenommenen oder abnehmbaren Kronen (z. B. Teleskopkronen) durchgeführt werden. Bei abgenommenen Kronen wird eine zwischenzeitliche Versorgung des Zahnstumpfs mit einer provisorischen Krone (Nrn. 19, 21) die Regel sein. Nach der Facettenerneuerung muss die abgenommene Krone wiederbefestigt bzw. mit dem abnehmbaren Zahnersatz (Teleskopkrone) neu eingegliedert werden.

Auf Grund der materialtechnischen Überlegenheit der Verblendkeramik (deutlich längere Beständigkeit von Form und Farbe) im Vergleich zu den Verblendkunststoffen werden heutzutage überwiegend Kronen mit Keramik verblendet. Trotz materialtechnischer Verbesserung weisen Verblendkunststoffe auch heute noch einen höheren Abrieb und stärkere Verfärbungsanfälligkeit auf. Als Nachteil der keramischen Verblendungen muss allerdings vermerkt werden, dass im Falle eines keramischen Facettendefekts bzw. -verlusts eine dauerhafte Erneuerung dieser Facette bedeutend schwieriger ist als im Falle von Kunststoff-Facetten. Dies liegt darin begründet, dass der eher chemisch ausgerichtete Verbund zwischen Metallgerüst und Verblendkeramik im Munde des Patienten materialtechnisch nur mit deutlichen Kompromissen behaftet erreicht werden kann, wohingegen der eher mechanisch ausgerichtete Verbund zwischen Metallgerüst und Verblendkunststoff durchaus auch im Mund des Patienten zufriedenstellend wiederhergestellt werden kann. Auch in der erzwungenen Abnahme einer verblendmetallkeramischen Krone, um deren Facette sodann im zahntechnischen Labor unter Laborbedingungen erneuern zu lassen, stellt in der Regel keine geeignete Maßnahme dar, da durch die forcierte Abnahme die Krone (oder gar der Zahnstumpf) so geschädigt werden können, dass eine Neuanfertigung der Krone unausweichlich wird. Es ist daher in jedem Falle einer Facettenbeschädigung oder eines Facettenverlusts individuell zu entscheiden, ob die Erneuerung der Facette tatsächlich langfristigen Erfolg verspricht und somit eine wirtschaftliche Maßnahme darstellt oder ob nicht gegebenenfalls – auch unter Berücksichtigung der oralen Gesamtsituation – in einer Neuanfertigung der Verblendkrone die wirtschaftlichere Lösung liegen kann.

Im Rahmen der Anfertigung neuer Kronen werden zum Überdauern einer mehr oder weniger langen Ausheilungs- bzw. Herstellungsphase provisorische Kronen (BEMA-Nrn. 19 und 21) notwendig. Die Abnahme und Wiederbefestigung provisorischer Kronen kann im Laufe der Tragedauer z. B. bei Zwischeneinproben oder wegen Behandlungskomplikationen wie z. B. einer zeitgleich durchzuführenden Wurzelbehandlung o. Ä. erforderlich werden.

Suprakonstruktionen sind in den in den Zahnersatz-Richtlinien beschriebenen Fällen Gegenstand der Regelversorgung. Für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind Festzuschüsse der Befundklasse 7 ansetzbar, die der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage von entsprechenden Regelleistungen ermittelt hat.

Nach Ziffer 36 a in Abschnitt V. der Zahnersatz-Richtlinien „Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)“ gehören Suprakonstruktionen in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:

Folgende Wiederherstellungsmaßnahmen der Funktion von Einzelkronen auf Implantaten kommen in diesen Ausnahmefällen in Betracht:

Hat sich die Einzelkrone (Suprakonstruktion) auf Implantat von ihrem Aufbaupfosten (Substruktur, Abutment, Verbindungselement, Kronenaufbau etc.) gelöst oder musste sie zum Zwecke der Wiederherstellung der Einzelkrone gelöst werden, so kann diese auf dem Aufbaupfosten definitiv wiederbefestigt werden. Dies kann durch Zementieren und/oder Verschrauben der Krone auf der Substruktur erfolgen.

Löst sich jedoch ein Aufbaupfosten (Substruktur, Abutment, Verbindungselement, Kronenaufbau etc.) vom Implantat und wird diese Verbindung wiederhergestellt, so betrifft diese Wiederherstellungsmaßnahme nicht die Krone im Sinne einer Suprakonstruktion selbst, sondern deren Substruktur. Da diese nicht zu der von der gesetzlichen Krankenkasse zu bezuschussenden Suprakonstruktion im Sinne der Ziffer 36 a der Zahnersatz-Richtlinien gehört, kann auch deren Wiederbefestigung (oder Wiederherstellung) nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören. Daher ist in einem solchen Fall die Nr. 24 a i nicht abrechnungsfähig.

Muss die Facette/Verblendschale, Verblendung oder dergleichen einer implantatgetragenen Einzelkrone erneuert werden, so stellt dies eine Leistung nach BEMA-Nr. 24 b i dar. Die Abrechnung der BEMA-Nr. 24 b i ist ebenfalls möglich, wenn sich eine Facette/Verblendschale von einer implantatgetragenen Einzelkrone gelöst hat und wiederbefestigt wird.

Im Rahmen der Anfertigung einer Einzelkrone auf Implantat kann zum Überdauern einer mehr oder weniger langen Einheilungs- bzw. Herstellungsphase die Versorgung mit einer provisorischen Krone notwendig werden. Die Abnahme und Wiederbefestigung einer solchen provisorischen Krone nach BEMA-Nr. 19 i von bzw. auf ihrem Aufbaupfosten (Substruktur, Abutment, Verbindungselement, Kronenaufbau etc.) kann im Laufe der Tragedauer z. B. bei Zwischeneinproben für die endgültige Krone erforderlich sein. Die Wiederbefestigung provisorischer Einzelkronen auf Implantaten kann durch Zementieren und/oder Verschrauben auf der Substruktur erfolgen.

Entspricht eine implantatgetragene Krone nicht den festgelegten Ausnahmefällen der Ziffer 36 a der Zahnersatz-Richtlinien, so ist eine Wiederherstellungsmaßnahme nach der BEMA-Nr. 24 nicht abrechenbar, sondern muss mit dem Patienten privat vereinbart und abgerechnet werden.

Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt aber auch in den Fällen, in denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnersatz-Richtlinien genannten Fälle gewählt werden. Dabei sind Suprakonstruktionen grundsätzlich als andersartiger Zahnersatz einzustufen. Abrechnungsgrundlage für diesen andersartigen Zahnersatz ist allein die GOZ.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung wird in § 12 Abs. 1 SGB V definiert:

„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Die Zahnersatz-Richtlinien stellen Rahmenbedingungen für den Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen dar. Nach Nr. 1 dieser Richtlinien ist es das Ziel der Versorgung, den Versicherten eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung zu gewähren. Nach Ziffer 6 der Zahnersatz-Richtlinien ist eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern.

Zur Regelversorgung gehören nach Ziffer 20 der Zahnersatz-Richtlinien vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekanten.

Zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung besteht darüber Konsens, dass für die Beurteilung der Befundsituation die topografische Lage der Zähne entscheidend ist:

Wünscht der Patient Verblendungen in darüber hinausgehenden Bereichen, also die Teil- oder Vollverblendung der Zähne 16 bis 18, 26 bis 28, 35 bis 38 und 45 bis 48 bzw. okklusale, palatinale oder Vollverblendung der Zähne 15 bis 25 und 34 bis 44, so ist dies möglich, sofern der Patient bereit ist, die hierfür entstehenden Mehrkosten zu übernehmen (§ 55 Abs. 4 SGB V, Ziffer 5 der Zahnersatz-Richtlinien).