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5220/5230 Totale- oder Deckprothese, Oberkiefer oder Unterkiefer
5220/5230 Totale- oder Deckprothese, Oberkiefer oder Unterkiefer
Eine Deckprothese setzt eine Basisgestaltung wie bei einer totalen Prothese voraus.
Schnellübersicht zum Kommentar:
Kommentar:
1 Begriffsbestimmung und Indikation
Die GOZ-Nrn. 5220 und 5230 beschreiben Versorgungen eines zahnlosen Ober- oder Unterkiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis,
1.1 Totalprothesen
Durch die totale Prothese wird die Kaufähigkeit beim zahnlosen Kiefer wiederhergestellt. Es handelt sich um eine rein schleimhautgetragene Prothesenkonstruktion, die nicht nur die fehlenden Zähne ersetzt, sondern gleichzeitig die fehlenden Teile des Alveolarkammes (Kieferkammes) wiederherstellt. Die Totalprothese bedeckt im Oberkiefer den Alveolarfortsatz (den ehemals zahntragenden Teil der Kieferknochen) und den harten Gaumen, im Unterkiefer lediglich den Alveolarfortsatz (Kieferkamm).
Totalprothesen zählen zu den Behandlungsmethoden in der zahnärztlichen Praxis, die vornehmlich bei Patienten im höheren Alter notwendig werden.
Die Folgen des totalen Zahnverlusts sind
– | die Rückentwicklung des Alveolarfortsatzknochens, |
– | eine veränderte, unter Umständen traumatisierende (gewebeschädigende) Lagebeziehung zwischen Ober- und Unterkiefer, |
– | eine starke Beeinträchtigung der Kaukraft, |
– | eine starke Beeinträchtigung der Phonation (Lautbildung), |
– | ästhetische Beeinträchtigungen. |
Mit der Eingliederung einer Totalprothese sollen diese negativen Faktoren in ihrer Entwicklung gebremst (speziell die Rückentwicklung des Alveolarfortsatzknochens) oder soweit wie möglich aufgehoben werden (Lagebeziehung, Kaukraft, Phonetik, Ästhetik).
Diesen funktionellen und ästhetischen Anforderungen kann die totale Prothese nur dann gerecht werden, wenn sie lagestabil ihrem Prothesenlagergewebe, auch Tegument genannt, anhaftet.
Der Halt der Prothese kommt zustande durch verschiedene Kräfte:
– | physikalischen Halt: Hierzu gehören z. B. die Saugwirkung durch Unterdruck, Kapillarkräfte, Adhäsionskräfte und mechanische Retention durch unter sich gehende Stellen. |
– | muskuläre Stabilisierung: Bestimmte Muskeln zeigen, in starker Abhängigkeit von der gegebenen Situation, prothesenstabilisierende Wirkungen, die man zum besseren Halt (vor allem der Unterkieferprothese) heranziehen kann. |
Diesen Kräften, die für die Prothesenhaftung sorgen, wirken folgende die Prothese abziehende Kräfte entgegen:
– | Kräfte, die durch das Ineinandergreifen der Ersatzzähne der Prothese entstehen (okklusale Kräfte), |
– | Kräfte, die durch Muskelbewegungen entstehen, |
– | Haftkräfte, die beim Kauen z. B. klebriger Speisen entstehen, |
– | die Gewichtskraft, die die Oberkieferprothese nach unten fallen lässt. |
Um diese abhebelnden bzw. abziehenden Kräfte einerseits möglichst gering zu halten und andererseits die prothesenstabilisierenden Kräfte möglichst maximal auszunutzen, bedarf es bei der Herstellung der Totalprothese einiger Besonderheiten bei den Arbeitsschritten:
– | der detailgetreuen Abformung der Prothesenlageranatomie, |
– | der sorgfältigen Abformung des Funktionsrandes, |
– | der Wiederherstellung der richtigen Kieferrelation: Neben der ästhetischen Wiederherstellung steht bei diesem Arbeitsschritt im Vordergrund, eine solche funktionelle Kieferrelation wiederherzustellen, die keinen traumatisierenden Einfluss auf Prothesenlagergewebe und die Strukturen des stomatognathen Systems (z. B. Kiefergelenk, Muskulatur) ausübt. |
– | der Wiederherstellung einer funktionellen Okklusion: Auch hierbei muss darauf geachtet werden, weder Prothesenlagergewebe noch das stomatognathe System zu schädigen. Zudem wirken sich falsche Okklusionsverhältnisse destabilisierend auf die Totalprothese aus. |
Die Abformung des Prothesenlagers sorgt für ein gleichmäßiges Aufliegen der Prothesenbasis (aus Kunststoff oder aus Metall) auf dem Prothesenlagergewebe. Dies ist eine Voraussetzung für das Entstehen einer Saugwirkung der Totalprothese.
Sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer stellt der Funktionsrand, auch Ventilrand genannt, einen Bereich der Prothese dar, der für den funktionellen Halt der Prothese von entscheidender Bedeutung ist. Einerseits soll der Funktionsrand durch entsprechend ausgedehnte Formgebung in der Umschlagfalte möglichst luftdicht dem Prothesenlagergewebe anliegen, um so die Saugwirkung der Prothese zu verursachen (Ventilfunktion). Andererseits darf er nicht so weit ausgedehnt werden, dass durch Muskelbewegungen der in Umschlagfaltennähe gelegenen Muskeln die Prothese von ihrem Lagergewebe abgehebelt wird. Die richtige Ausgestaltung des Funktionsrandes befindet sich daher in einem Dilemma dieser einander entgegengerichteten Anforderungen von Funktionsprinzipien. Die funktionelle Randgestaltung einer Prothese stellt also einen zahnärztlichen Arbeitsschritt dar, der besonderes Augenmaß und Fingerspitzengefühl verlangt und aufgrund seiner zentralen Stellung für den späteren Halt der Prothese einen nicht unerheblichen Aufwand erfordert.
Verschiedene Faktoren, die die erfolgreiche Durchführung der Arbeitsschritte bei der Herstellung einer Totalprothese unterstützen bzw. beeinträchtigen, müssen hierbei Erwähnung finden:
– | anatomische Faktoren: Hierzu gehören in erster Linie die Form, die Ausdehnung und der Verlauf des Kieferkamms und seine räumliche Beziehung zu den Nachbargeweben. So stellen z. B. hoch ansetzende Bänder, d. h. Bändereinstrahlungen in dichter räumlicher Beziehung zum Alveolarkamm, ein großes Problem bei der Herstellung totaler Prothesen dar. Meist liegt dieser Problemsituation eine entsprechend weit fortgeschrittene Rückentwicklung des Kieferkamms zugrunde, so dass die Bänder und Muskelansätze – relativ gesehen – nach „oben“ in Richtung Kieferkamm „gewandert“ sind. Unter Umständen liegt eine so ungünstige Situation vor, dass präprothetisch-chirurgische Maßnahmen ergriffen werden müssen (siehe GOZ-Nrn. 3210 bis 3250 und GOÄ-Nrn. 2670 bis 2677). Auch die Möglichkeit der Ausnutzung sogenannter Funktionsräume (z. B. der retromolare Raum des Unterkiefers, d. h. der Raum am hinteren, inneren Unterkiefer) hängt von der anatomischen Ausformung der Kiefer und ihrer Nachbargewebe ab. |
– | physiologische Faktoren: Die Menge und die Zusammensetzung des Speichels spielen eine Rolle in seiner Funktion als Haftvermittler zwischen Prothesenlager und Prothesenbasis. Die Muskelspannung (Muskeltonus) kann zudem je nach Sachlage den Prothesenhalt unterstützen oder aber auch ihm zuwiderlaufen. |
– | histologische Faktoren: Dies sind Faktoren, die den Gewebezustand des Prothesenlagergewebes beschreiben. So wirkt sich z. B. dessen jeweilige lokale Dicke, Festigkeit und Nachgiebigkeit (Resilienz) auf die Qualität der physikalischen Haftkräfte aus. |
– | material- und herstellungstechnisch bedingte Faktoren: Auch materialbedingte Faktoren der Totalprothese haben eine Wirkung auf deren Funktionalität. |
– | psychische Faktoren: Ferner können auch psychische Faktoren Einfluss auf den Grad der Funktionalität einer Totalprothese nehmen. Bei allen Betrachtungen der lokalen Faktoren darf nicht vergessen werden, dass bei der Versorgung mit einer totalen Prothese es sich um den Ersatz eines verloren gegangenen Körperteils (der Zahnreihe) handelt. Dies ist eine Tatsache, die vom mit diesem Ersatz versorgten Patienten akzeptiert werden muss und, natürlich individuell in stark unterschiedlichem Ausmaß, Probleme bereiten kann. |
Die Vielzahl dieser einflussnehmenden Faktoren macht deutlich, welch große Unterschiede sich bei der Versorgung mit totalem Zahnersatz im Schwierigkeitsgrad ergeben können.
1.2 Deckprothesen
Für Deckprothesen (auch Hybridprothesen) hat sich stark der englische Begriff der „Cover-Denture“ etabliert. Es handelt sich um eine vorwiegend wie die Totalprothese schleimhautgelagerte Prothese, wobei allerdings noch eine geringe Anzahl von Restzähnen, teleskopierend (GOZ-Nr. 5040) oder mit Wurzelkappen (GOZ-Nr. 5030) versorgt, einen geringen Teil der Kaukraft aufnehmen. Je nach Restzahnbestand und dessen parodontaler Einschränkung variiert der Abstützungsgrad auf den Restzähnen im Verhältnis zur Schleimhaut.
Deckprothesen dienen der Versorgung stark reduzierter Restgebisse. Sie sind grundsätzlich als Vorstufe der Totalprothese zu verstehen und können in der Regel nach sukzessivem Zahnverlust in eine solche umgewandelt werden.
Sie unterliegen hinsichtlich ihren funktionellen und ästhetischen Anforderungen und der Prothesengestaltung den gleichen Kriterien wie Totalprothesen (vgl. Abschnitt 1.1).
Wenn man den Aspekt der Funktionsrandgestaltung des Kunststoffkörpers und seiner Wichtigkeit für den Prothesenhalt betrachtet, so sind die Deckprothesen den Totalprothesen gleichzustellen. Denn bei subtotalen Prothesen entsprechen der Verlauf und der Aufwand bei der Gestaltung des Funktionsrands in der Regel denen bei Totalprothesen. Auch die gesamte Funktionalität (z. B. Okklusionskonzept der subtotalen Prothese) entspricht in der Regel der einer Totalprothese.
Vollends einleuchtend wird diese Art der Zuordnung, wenn eine Deckprothese für eine Situation mit Implantaten statt natürlichen Restzähnen hergestellt wird. Hierbei handelt es sich zweifelsohne um eine Versorgung eines zahnlosen Kiefers mit einer totalen Prothese, auch wenn diese über – in diesem Fall künstliche – Pfeiler zusätzlichen Halt findet.
Auch die Kombination verschiedener Abstützungssysteme ist möglich. Sowohl bei natürlichen Zähnen als auch bei Implantaten sind einerseits teleskopierende Systeme als auch andererseits Wurzel(stift)kappen und wurzelkappenartige Systeme (z. B. Snaps, Magnete, Locatoren etc.) möglich. Auch sind Stegverbindungen zwischen Zahn und Zahn, Implantat und Implantat sowie Zahn und Implantat möglich.
2 Berechnung
Die GOZ 2012 sieht wie in der GOZ von 1988 für die Berechnung von Total- und Deckprothesen getrennte Leistungsansätze für den Ober- und Unterkiefer vor:
GOZ-Nr. 5220: | Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis, im Oberkiefer, |
GOZ-Nr. 5230: | Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis, im Unterkiefer. |
Der Verordnungsgeber hat bei der GOZ-Novellierung 2012 in die Leistungslegende der GOZ-Nrn. 5220 und 5230 die Deckprothesen (siehe Abschnitt 1.2) mit aufgenommen. Dies beschreibt die bisher weitgehend übliche Berechnungspraxis der Einordnung der subtotalen Deckprothesen unter die Totalprothesen.
In der Regel gestaltet sich die Herstellung einer Totalprothese/Deckprothese im Unterkiefer aufwendiger und schwieriger als diejenige im Oberkiefer, was die höhere Bewertung der GOZ-Nr. 5230 (2.200 Punkte) im Vergleich mit der GOZ-Nr. 5220 (1.850 Punkte) begründet.
Die Schwierigkeit der Unterkieferversorgung liegt z. B. daran, dass
– | eine geringere Auflagefläche der Prothese (da die Zunge ja nicht behindert werden darf) eine geringere Saugwirkung mit sich bringt, |
– | im Unterkiefer die im Prothesenlagerbereich ansetzenden Muskeln stärker ausgeprägt sind und vor allem bei bereits eingetretener Kammatrophie für die Prothesenausformung sehr ungünstig ansetzen können, |
– | die Prothesenlageranatomie des Unterkiefers ungünstiger ist als die des Oberkiefers, |
– | die funktionelle Grenze zwischen Prothese und Mundbodengewebe nicht konstant und somit nicht eindeutig definierbar ist. |
Die höhere Bewertung der Unterkiefer-Totalprothese oder Unterkiefer-Deckprothese soll diesen Besonderheiten Rechnung tragen.
Das Problem einer angemessenen Honorierung verschärft sich in der GOZ 2012 allerdings durch die Aufnahme der Deckprothesen in die GOZ-Nrn. 5220, 5230. Deckprothesen werden damit honorartechnisch den Totalprothesen gleichgestellt.
Hier darf nicht verkannt werden, dass gegenüber einer Totalprothese im zahnlosen Kiefer nicht nur die Abformung schwieriger, sondern auch die anderen Arbeitsgänge mit der Anzahl der Halteelemente enorm steigen (z. B. Friktionsmessung, Einschubrichtung, schrittweises Zementieren etc.). Der tatsächlich gegebene Aufwand kann daher in der Regel nur durch die Wahl entsprechend hoher Steigerungsfaktoren und/oder mit einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ (Faktoren oberhalb 3,5) ausgeglichen werden.
Zur Berücksichtigung einer Kunststoff- oder Metallbasis wird auf Abschnitt 2.2 verwiesen.
2.1 Leistungsinhalt
Die Erläuterungen zu den GOZ-Nrn. 5220 und 5230 stellen klar, dass alle unmittelbar zur Total- und zur Deckprothesenversorgung gehörenden Maßnahmen mit der Bewertung der GOZ-Nrn. 5220 und 5230 abgegolten sind.
Dazu gehören:
– | anatomische Abformungen, auch des Gegenkiefers, |
– | einfache Relationsbestimmung (Bissnahme), |
– | Maßnahmen zur Weichteilstützung, |
– | Einproben, |
– | Einpassen bzw. Einfügen, |
– | Nachkontrolle, |
– | Korrekturen. |
Nicht abgegolten mit der Bewertung der GOZ-Nrn. 5220 und 5230 sind Maßnahmen, die über den in der Erläuterung beschriebenen Leistungsinhalt hinausgehen. Dazu gehören ganz besonders funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. Diese Maßnahmen gehen über die einfache Relationsbestimmung (Bissnahme) hinaus und können daher gesondert nach den GOZ-Nrn. 8010 ff. berechnet werden.
2.2 Berücksichtigung der Prothesenbasis
Die Leistungsbeschreibungen der GOZ-Nrn. 5220, 5230 machen ausdrücklich keinen Unterschied zwischen der Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis. Zu Unrecht wird hier unterstellt, dass sich die Planung und Gestaltung der Prothesenbasis in Metall nicht wesentlich in den zahnärztlichen Leistungen niederschlagen. Der markant höhere Aufwand einer Modellguss-Totalprothese kann daher lediglich bei der Bemessung der Gebührenhöhe (Steigerungsfaktor) nach § 5 GOZ Berücksichtigung finden. Dabei ist zu beachten, dass die Ausführung mit einer Metallbasis für sich alleine keine Faktorerhöhung begründet, da diese Option bereits in der Leistungsbeschreibung enthalten ist.
2.3 Berücksichtigung der Maßnahmen zur Weichteilstützung
In der GOZ 2012 existiert kein eigener Leistungsansatz zur Abgeltung von Maßnahmen zur Weichteilstützung. Diese Maßnahme ist im Bedarfsfalle mit den jeweiligen zur Berechnung kommenden Gebührennummern der Teil-, Total- oder Defektprothetik (GOZ-Nrn. 5200 bis 5340) abgegolten.
Unter einer Weichteilstützung versteht man Maßnahmen, die dazu geeignet sind, die möglichst ursprüngliche Form und Ausdehnung von Weichteilen, deren knöcherne Unter- bzw. Grundlage verändert bzw. reduziert worden sind oder aber völlig fehlen, wiederherzustellen. Weichteilstützungen dienen somit in erster Linie dem Aussehen des Patienten und der Wiederherstellung seiner ursprünglichen Physiognomie (Gesichtsausdruck).
Der teilweise oder ganze Verlust der abstützenden knöchernen Grundlage kann z. B. aufgrund von Kieferkammatrophie, Fehlbildungen, Verletzungen, chronischen Erkrankungen oder chirurgischen Maßnahmen erfolgt sein.
Die Stützung der Weichteile erfolgt in der Regel durch eine entsprechend geeignete Ausdehnung bei der Herstellung von bzw. durch eine Ergänzung vorhandener Teil-, Total- oder Defektprothesen.
Aufgrund der Vielfalt und Andersartigkeit der Situationen, bei denen die knöcherne Unterlage ihre ursprüngliche Abstützungsfunktion nicht mehr wahrnehmen kann, muss in jeder dieser Situationen aufs Neue nach der im individuellen Fall zweckmäßigsten Methode der Herstellung der künstlichen Abstützung gesucht werden. Allgemeingültige Richtlinien können hierbei nicht gegeben werden.
In der Regel erfordert die Herstellung einer Weichteilstützung entweder eine gesonderte Wachseinprobe zur entsprechenden Dimensionsbestimmung der Weichteilstützung oder aber ein zweiphasiges Verfahren, bei dem zuerst der Prothesenkörper und in einer zweiten Behandlungsphase dann die weichteilstützende Erweiterung hergestellt werden.
2.4 Berechnung von Prothesenspannen bei Totalprothesen und bei Deckprothesen
Neben totalen Prothesen kommt die GOZ-Nr. 5070 gebührentechnisch nicht zum Tragen, da im zahnlosen bzw. implantatlosen Kiefer keine Schalt- oder Freiendsättel vorhanden sind.
Die Berechnung von Prothesenspannen nach der GOZ-Nr. 5070 ist jedoch neben den GOZ-Nrn. 5220/5230 dann zusätzlich möglich, wenn es sich um zahn- oder implantatgetragene Deckprothesen handelt, da naturgemäß durch die Anwesenheit von Zähnen oder Implantaten der Kiefer in einzelne Freiendsättel oder Spannen untergliedert wird.
2.5 Problematische inkonsequente Erweiterung der GOZ-Nrn. 5220/5230 bei der GOZ-Reform 2012
Liest man die Leistungslegende der GOZ-Nrn. 5220/5230 konsequent, so bedeutet dies, dass Deckprothesen bei vorhandener Restbezahnung nicht dem Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 5220/5230 entsprechen, da in diesem Fall kein zahnloser Kiefer vorliegt. In der Leistungslegende ist jedoch genau diese Bedingung „Versorgung eines zahnlosen Kiefers“ genannt. Derartige zahngetragene Cover-Denture-Prothesen sind daher eigentlich gemäß § 6 Abs. 1 analog zu berechnen (so auch von der BZÄK vertreten), wohingegen ausschließlich implantatgetragene Deckprothesen, da „zahnlos“, nach den GOZ-Nrn. 5220 und 5230 berechnungsfähig sind.
Eine derartige Unterteilung ist fachlich zahnmedizinisch nicht nachvollziehbar. Es handelt sich hierbei um eine künstliche Trennung desselben Sachverhalts durch eine offensichtlich missglückte Umformulierung der Leistungslegende.
2.6 Teilleistungen nach den GOZ-Nrn. 5200 bis 5230
Teilleistungen im Sinne der GOZ-Nr. 5240 werden berechnet, wenn eine Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz zwar begonnen, aber nicht abgeschlossen werden konnte:
Für Maßnahmen bis einschließlich der Bestimmung der Kieferrelation ist die Hälfte der jeweiligen Gebühr (GOZ-Nrn. 5200, 5210, 5220 oder 5230) berechnungsfähig.
Bei weitergehenden Maßnahmen (z. B. die Anprobe und Abformung der Primärkronen bei Deckprothesen oder die Wachsanprobe bei Totalprothesen) sind drei Viertel der jeweiligen Gebühr berechnungsfähig.
2.7 Zusätzliche Maßnahmen
Zusätzliche selbstständige Maßnahmen, die möglicherweise im Zusammenhang mit Total- oder Deckprothesenversorgungen erbracht werden, jedoch nicht zum Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 5220 und 5230 gehören, können gesondert berechnet werden.
Dies sind u. a.:
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– | u. v. m. |
2.8 Gebührenhöhe
Die Bestimmung der Gebührenhöhe der GOZ-Nrn. 5220 und 5230 erfolgt gemäß § 5 Abs. 2 der GOZ unter Berücksichtigung von:
Erhöhte Schwierigkeit der Leistung/des Krankheitsfalls wegen …
Überdurchschnittlicher Zeitaufwand der einzelnen Leistung wegen …
Besondere Umstände bei der Ausführung durch …
Spezielle Kriterien zur Bestimmung der Gebührenhöhe der GOZ-Nrn. 5220 und 5230 können u. a. sein:
– | erschwerte Umstände durch Allgemeinerkrankungen bzw. Allgemeinzustand, |
– | besonders ausführliche Besprechung der Behandlungsindikation, |
– | erschwerte Kommunikation, |
– | verminderte psychische Belastbarkeit, |
– | erschwerter Mundzugang (eingeschränkte Mundöffnung, Mundsperre, Adipositas, Herpes u. Ä.), |
– | Makroglossie, |
– | motorische Instabilität der Zunge, |
– | vermehrter Speichelfluss, |
– | erhöhte Brechreizneigung, |
– | erschwerte Behandlung bei Dysgnathie, |
– | erschwerte Retention durch kurze klinische Krone oder ungünstige Neigung von Ankerzähnen/Pfeilerdivergenz bei Deckprothese, |
– | erhöhter Mess- und Planungsaufwand, bedingt durch die Zahl der Halte- und Stützelemente, |
– | mehrphasige Restauration/Rekonstruktion bei extrem abgesunkenem Biss, |
– | ungünstige Neigung von Ankerzähnen, |
– | ungünstige Pfeilerverteilung, |
– | Dysgnathie, |
– | Abrasionsgebiss, |
– | Sofortversorgung im Rahmen einer Implantation, |
– | nach chirurgischen/implantologischen Eingriffen, |
– | bei Pfeilerdivergenz, |
– | durch parodontalen Zustand, |
– | erschwerte Herstellung bei starker Atrophie des Alveolarkammes, |
– | nicht vorhandene/mobile Tubera, |
– | Schlotterkammbildung (operative Abtragung nicht möglich/verweigert), |
– | Entlastung scharfer Knochenleisten/Knochenvorsprünge, |
– | in Kieferkammnähe ansetzende Bänder, |
– | hochansetzende Mundboden-Muskulatur, |
– | extrem flaches/hohes Gaumendach, |
– | abnorme Speichelverhältnisse (z. B. bei Xerostomie), |
– | schwierige Abformung durch tief ansetzende Bänder und schwierige Schleimhautverhältnisse, |
– | besonders eingehende Decubiti-Prophylaxe (z. B. bei Autoimmuntherapie, Bisphosphonattherapie, chronische Schmerztherapie etc.), |
– | weitgehende ästhetische Neuorientierung durch totale Prothetik, |
– | Verwendung einer Metallbasis, |
– | mehrfache Änderung der Zahnstellung phonetisch bedingt, |
– | erhöhter Aufwand für ausgeprägte Weichteilstützung, |
– | erhöhter Aufwand durch Implantatprothetik/Mesokonstruktion bei Deckprothesen, |
– | u. v. m. |
2.9 Vereinbarung der GOZ-Nrn. 5220, 5230 mit GKV-Versicherten
Nach dem Leitfaden „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“ der KZBV (Stand März 2013) sind bei der Berechnung der GOZ-Nrn. 5220 und 5230 bei GKV-Versicherten folgende Besonderheiten zu beachten:
Die GOZ-Nrn. 5220 und 5230 sind mit Versicherten der GKV im Rahmen von gleich- und andersartigem Zahnersatz vereinbarungsfähig.
Nach fachlicher Definition sind Deckprothesen so gestaltet wie totale Prothesen und können auf einer Restzahl von Zähnen und/oder Implantaten stabilisiert werden. Im Bereich der GKV gehören Deckprothesen im Ober- und Unterkiefer bei einer Restbezahnung von bis zu drei Zähnen zur Regelversorgung und sind nach den BEMA-Nrn. 97 a/97 b abzurechnen.
Deckprothesen im Ober- und Unterkiefer unter Einbeziehung von mehr als drei Zähnen entsprechen, da kein zahnloser Kiefer vorliegt, nicht den GOZ-Nrn. 5220, 5230, sondern sind gemäß § 6 Abs. 1 GOZ zu berechnen.
Deckprothesen, die ausschließlich Implantate einbeziehen, erfüllen den Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 5220 und 5230.
Darüber hinaus sind Total-/Deckprothesen nach den GOZ-Nrn. 5220, 5230 vereinbarungsfähig, wenn die Kriterien der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 30 nicht erfüllt sind. Diese lauten: „Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) zur Regelversorgung.“ Insoweit führt in anderen als den Ausnahmefällen die Verwendung einer Metallbasis zur Abrechnung nach der GOZ.
3 Praxiskosten und Praxismaterialkosten, deren Berechenbarkeit sich eindeutig aus der GOZ ergibt
Praxismaterialien, deren Berechenbarkeit sich eindeutig aus der GOZ ergibt, sind solche, die abweichend von § 4 Abs. 3 GOZ in den Allgemeinen Bestimmungen der einzelnen Abschnitte der GOZ bzw. in den Abrechnungsbestimmungen der jeweiligen GOZ-Nr. als gesondert berechenbar ausgewiesen sind.
Dies sind bei der Versorgung mit Totalprothesen
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– | Versandkosten an das gewerbliche Labor. |
Es werden die tatsächlich in der Praxis anfallenden Kosten berechnet. Daher empfiehlt es sich, aus den Rechnungen der Dentaldepots eine entsprechende Kalkulation zu erstellen und die Kosten fallbezogen individuell zu bestimmen.
3.1 Gesondert berechenbare Praxismaterialkosten, wenn ein beachtlicher Teil des zahnärztlichen Honorars aufgezehrt wird (Zumutbarkeitsgrenze)
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat am 27.05.2004 im Zusammenhang mit einer implantologischen Versorgung eine für die Berechnung zahnärztlicher Praxismaterialkosten weitreichende Entscheidung (Az.: III ZR 264/03) getroffen.
Danach besteht eine Besonderheit bei der Berechnung von Einmalinstrumentarium oder Einmalmaterialien nach der GOZ im Falle eines objektiv festzustellenden Regelungsdefizits bei erheblich ins Gewicht fallenden Kosten von Einmalwerkzeugen.
3.2 Lagerhaltungs- und Bevorratungskosten
3.3 Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen gemäß § 9 GOZ
Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren werden als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet.
Der zahnärztlichen Liquidation ist die Rechnung des Zahnarztlabors bzw. gewerblichen Labors beizufügen. Insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben.
Die formalen Anforderungen an einen Laborkostenvoranschlag (Eigen- oder Fremdlabor) für zahntechnische Leistungen sind gemäß der Neufassung des § 9 Abs. 2 GOZ zu beachten. Auf den Kommentar zu § 9 GOZ wird verwiesen.
Es ist darauf hinzuweisen, dass die unter 3.2 zitierten Einschränkungen der Berechnung von Lagerhaltungs- und Bevorratungskosten für Labors (gewerbliche Labors und Praxislabors) nicht gelten.