BEMA / KCH / 13 a–h Plastische Füllung /
13 a–h Plastische Füllung
Vereinbarte Abrechnungsbestimmungen zum BEMA:
Zu Nr. 13:
1. | Mit der Abrechnung der Nr. 13 ist die Verwendung jedes erprobten und praxisüblichen plastischen Füllmaterials einschließlich der Anwendung der Ätztechnik und der Lichtaushärtung abgegolten. Eine Zuzahlung durch den Versicherten ist nicht zulässig. Die bundesmantelvertraglichen Regelungen bleiben unberührt. | ||||||||||
2. | Amalgamfüllungen sind absolut kontraindiziert, wenn der Nachweis einer Allergie gegenüber Amalgam bzw. dessen Bestandteilen gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie erbracht wurde bzw. wenn bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz neue Füllungen gelegt werden müssen. | ||||||||||
3. | |||||||||||
4. | Das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone ist nach der Nr. 13 a oder b abzurechnen. | ||||||||||
5. | |||||||||||
6. | Bei Füllungen nach den Nrn. 13 a bis h ist die Lage der Füllung in der Bemerkungsspalte anzugeben. Für die Bezeichnung der Füllungslage sind folgende Abkürzungen bzw. Ziffern zu verwenden:
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Protokollnotiz
1. | Der Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen geht davon aus, dass die nach den Nrn. 13 e, f, g und h abrechenbaren Füllungen im Seitenzahnbereich bei 1 % der Gesamtzahl der Füllungen liegen. Der Bewertungsausschuss empfiehlt der KZBV und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, geeignete Überprüfungsverfahren festzulegen, die sicherstellen, dass der angegebene Prozentsatz von 1 % eingehalten wird. |
2. | Wird der Prozentsatz wesentlich überschritten, werden der Bewertungsausschuss und ggf. der Erweiterte Bewertungsausschuss eine Überprüfung des bestehenden Bewertungsmaßstabes vornehmen. |
Gesetzliche Grundlage:
§ 28
Ärztliche und zahnärztliche Behandlung
(1) Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.
(2) Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend.
§ 87e
Zahlungsanspruch bei Mehrkosten
Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten nach § 28 Abs. 2 Satz 2 und nach § 55 Abs. 4 ist die Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes gegenüber dem Versicherten ist bei den für diese Mehrkosten zugrunde liegenden Leistungen auf das 2,3-fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte begrenzt. Bei Mehrkosten für lichthärtende Composite-Füllungen in Schicht- und Ätztechnik im Seitenzahnbereich nach § 28 Abs. 2 Satz 2 ist höchstens das 3,5-fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnungsfähig. Die Begrenzung nach den Sätzen 2 und 3 entfällt, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss seinen Auftrag gemäß § 92 Abs. 1a und der Bewertungsausschuss seinen Auftrag gemäß § 87 Abs. 2h Satz 2 erfüllt hat. Maßgebend ist der Tag des Inkrafttretens der Richtlinien und der Tag des Beschlusses des Bewertungsausschusses.
Richtlinien:
A. | Allgemeines
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B. | Vertragszahnärztliche Behandlung | ||||||||||||||||||||||||||||||
B. II. | Konservierende Behandlung
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Ausfüllungsbestimmungen zum Behandlungsausweis:
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Schnellübersicht zum Kommentar:
 | Abrechnungsfähig
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 | Abgegolten bei BEMA-Nrn. 13 a bis d:
bei BEMA-Nrn. 13 e bis h:
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 | Zusätzlich abrechnungsfähig
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 | Nicht abrechnungsfähig
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 | Besonderheiten Mehrkostenregelung gem. § 28 SGB V
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 | Abrechnung
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Kommentar:
1 Begriffsbestimmung und Indikation
1.1 Kavitätspräparation und Abfüllen der Kavität
„Unter Kavitätenpräparation verstehen wir jene instrumentelle Behandlung der dem Zahn durch Karies zugefügten Schäden, die den restlichen Teil des Zahnes am besten instand setzt, eine die ursprüngliche Form des Zahnes wiederherstellende Füllung zu tragen, dieser Widerstandsfähigkeit sichert und ein Wiederauftreten der Karies an derselben Zahnfläche verhindert.“
Seit dieser bereits 1914 formulierten Definition hat sich die Zahnheilkunde beträchtlich weiterentwickelt. Trotzdem hat diese Definition über die Jahre hinweg nichts von ihrer grundsätzlichen Richtigkeit verloren. Ziele einer Füllungstherapie sind also:
– | Verhinderung des Fortschreitens der Karies, d. h. Schutz und Erhaltung der lebendigen Pulpa (Zahnmark) des erkrankten Zahnes, |
– | Wiederherstellung der ursprünglichen Form und Funktionstüchtigkeit des kariösen Zahnes unter Erhalt der okklusalen Verhältnisse, |
– | Wiederherstellung eines Zustandes, der dem Patienten eine gute Mundhygiene ermöglicht, d. h. also Vorbeugung einer erneuten Karieserkrankung, |
– | die Wiederherstellung der ursprünglichen Farbe und Opazität (Lichtundurchlässigkeit) ist unter Berücksichtigung der Entwicklung moderner plastischer Füllmaterialien (z. B. Composites) ein weiteres Ziel der Füllungstherapie in Zeiten gestiegener ästhetischer Anforderungen an die Zahnheilkunde. |
Um diese Ziele zu erreichen, sind in großer Übereinstimmung aller zahnärztlichen Schulen bereits zu Beginn des letzten Jahrhunderts folgende Grundregeln zur Herstellung einer Kavität formuliert worden:
– | Herstellung eines Kavitätenumrisses dergestalt, dass die Ränder der Kavität in karieswiderstandsfähigen Zonen liegen. Dies bedeutet, dass Fissuren und Grübchen, bei mehrflächigen Füllungen auch der Bereich des Approximalkontaktes (Kontaktstelle zum Nachbarzahn) in die Füllung miteinbezogen werden müssen. Hier gilt „extention for prevention“, zu Deutsch: die Ausdehnung einer Kavität zur Verhütung eines Kariesrezidivs. Im Falle einer guten Mundhygiene des Patienten wird diese Ansicht heute in der Regel um „constriction with conviction“ (zu Deutsch: Einschränkung bei Überzeugung) erweitert. Dies bedeutet, dass die Mundhygiene ein wesentlicher Faktor ist bei der Entscheidung des Zahnarztes, mit welchem Kavitätenausmaß die jeweilige kariöse Läsion zu versorgen ist. | ||||||
– | Herstellung einer Widerstandsform, die die Füllung in die Lage versetzt, dem Kaudruck standzuhalten. | ||||||
– | Herstellung einer Retentionsform, die verhindert, dass die Füllung durch Zugkräfte aus der Kavität gezogen wird. | ||||||
– | Diese Grundregeln müssen heute um folgende Aspekte ergänzt bzw. relativiert werden:
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– | Darstellen und Entfernen aller kariösen Zahnhartsubstanz, was klassischerweise mittels Rosenbohrer aus Metall oder neuerdings speziellen Kunststoffen und unter regelmäßiger visueller und taktiler Kontrolle mittels einer eher stumpfen Dentalsonde erfolgt.
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– | Glätten und Reinigen der Kavitätenränder, um einen guten Randschluss zwischen Zahn und Füllungsmaterial zu erzielen. |
Hierbei ist zu beachten, dass diese Regeln nicht nur den statisch-mechanischen bzw. chemischen Anforderungen der Füllungsmaterialien Folge leisten müssen, sondern auch das Resultat neuer Erkenntnisse aus den Gebieten der präventiven Zahnmedizin, der Parodontologie sowie der Funktionsanalyse des Kauorgans sind. Richtige Kavitätenpräparation hat alle Faktoren, die der Gesundheit des komplexen biologischen Systems Mundhöhle dienen, mitzuberücksichtigen.
Die zu Beginn des letzten Jahrhunderts formulierten Kavitätenpräparationsregeln gingen im Sinne einer „extension for prevention“ davon aus, dass mehrere sich auf einer Zahnfläche befindende kariöse Defekte nach Möglichkeit zu einer Füllung vereinigt werden sollen. Diese Forderung ist im Zeitalter einer insgesamt deutlich verbesserten Mundhygiene und der Weiterentwicklung der Füllungsmöglichkeiten und -materialien so nicht mehr haltbar. So steht diese Forderung der modernen grundsätzlichen Erhaltung der Zahnhartsubstanz so weit als möglich entgegen. Unter Anwendung moderner Präparations- und Füllmethoden sowie -materialien können je Fläche auch mehrere einflächige Füllungen präpariert und berechnet werden.
Dies widerspricht nicht dem natürlich auch hierbei grundsätzlich zu beachtenden Wirtschaftlichkeitsgebot.
Zwei-, drei- und mehr als dreiflächige Füllungen ergeben sich in der Regel aus der Größe des kariösen Defektes eines Zahnes. Sie sind dann abrechenbar, wenn jeweils eine weitere Fläche eines Zahnes durch eine Füllung versorgt werden muss. Wird jedoch durch die Anwendung anerkannter Präparationsregeln eine zweite Zahnfläche nur angeschnitten, löst dieser Umstand allein noch nicht die Berechnung einer weiteren Zahnfläche aus.
Approximalraumdefekte im Front- und Seitenzahnbereich sind bei geschlossener Zahnreihe häufig nur zu versorgen, wenn sie bei Frontzähnen von der labialen oder oralen Seite, bei Seitenzähnen von der Okklusalfläche eröffnet werden. Aus diesem Umstand resultiert bei Approximalraumkaries in einer geschlossenen Zahnreihe häufig eine zwei- oder dreiflächige Füllung.
Um gesunde Zahnsubstanz nicht unnötigerweise durch Präparation zu zerstören, können bei doppelseitigen Approximaldefekten an einem Zahn auch zwei zweiflächige Füllungen notwendig sein.
1.2 Erweiterte Techniken der Kavitätenpräparation
Für die Standardpräparation von Kavitäten zur Aufnahme von Füllungen werden rotierende Instrumente verwendet. In neuer Zeit sind darüber hinaus noch weitere Methoden der Bearbeitung von Zahnhartsubstanzen entwickelt worden und haben in Abhängigkeit von ihrer systemimmanenten Praktikabilität bereits in unterschiedlichem Ausmaß Praxisreife und -verbreitung gefunden. Hierzu zählen z. B. folgende, die gewöhnliche Kavitätenpräparation mit rotierenden Instrumenten ergänzende Bearbeitungsverfahren der Zahnhartsubstanz:
– | diamantierte oszillierende (schwingende) Instrumente (z. B. mit Bevelshape-Feile) bzw. die sogenannte sonoabrasive (durch Schall abtragende) Präparation (z. B. mit Sonicsys®-System), |
– | chemische Kariesauflösung mittels Hypochlorit und Aminosäuremischung (z. B. mit Carisolv-Gel), |
– | mikroinvasive Kariesinfiltration (ICON®-Verfahren), |
– | Lasertechniken (z. B. Erbium-YAG-Laser-System). |
1.2.1 Minimal invasive Präparationstechnik
Die technischen Möglichkeiten der oszillierenden und sonoabrasiven Präparationsinstrumente haben im Zusammenspiel mit der Weiterentwicklung der Composites und der Dentinadhäsivtechnik in den 1990er-Jahren dazu geführt, das Ausmaß der traditionellen Kavitätengestaltung deutlich verringern zu können. Man spricht hierbei von minimal invasiver Kavitätenpräparation mit deutlich höherem Substanzerhalt des zu restaurierenden Zahnes bei individueller, auf den Substanzdefekt bezogener Umrissform. Ziel hierbei ist der größtmögliche Erhalt der Eigenfestigkeit des Zahnes. Minimal invasive Zugangsmöglichkeiten sind grundsätzlich sowohl bei Okklusalkaries (Karies vor allem im Bereich der Grübchen und Fissuren der Kaufläche), bei Approximalkaries (Karies im Zwischenzahnbereich) sowie bei Glattflächenkaries möglich. Charakteristisch für die minimal invasive Präparationstechnik sind stark unter sich gehende (unterminierende, z. B. tropfenförmige) bis hin zu mehr tunnelförmigen Präparationen, da sich die Karies im Dentin unterminierend oder tunnelförmig ausbreitet (vgl. auch Abschnitt 2.1.1).
Minimal invasive Kariestherapie mithilfe moderner Bearbeitungsverfahren der Zahnhartsubstanz erfordert grundsätzlich einen höheren apparativ-instrumentellen (oszillierende und sonoabrasive Präparationsinstrumente) und vor allem zeitlichen Aufwand im Vergleich zur Standardpräparation. Die individuell geformte, häufig unterminierende Kavitätenform stellt hohe bis höchste Ansprüche an die Fähigkeiten des Zahnarztes, da trotz dieser „umständlichen“ Ausgestaltungsweise der Kavität natürlich vom Grundsatz der Darstellung und der völligen Entfernung der kariösen Zahnhartsubstanz nicht abgegangen werden darf. Der deutlich erhöhte Aufwand findet allerdings keinerlei Berücksichtigung in der Gestaltung der Gebührennummern des BEMA, da die Nrn. 13 a bis d (sowie die Nrn. 13 e bis g bei Kompositfüllungen bei entsprechender Indikation) sich nur an der Anzahl der Füllungsflächen als Vergütungskriterium orientieren.
Es muss bei der minimal invasiven Präparationstechnik sowie bei allen anderen ergänzenden Bearbeitungsverfahren der Zahnhartsubstanz – insbesondere auch bei der Anwendung sogenannter mikroinvasiver Präparationstechniken durch Salzsäure, wie z. B. das ICON®-Verfahren – im Rahmen der Kavitätenpräparation auf die Privatberechnung hingewiesen werden (z. B. § 6 Abs. 1 GOZ).
1.3 Plastische Füllungsmaterialien
Unter plastischem Füllungsmaterial werden Füllungsmaterialien verstanden, die in weicher, verformbarer Konsistenz primär in die Kavität eingebracht werden und dann sekundär aushärten bzw. zum Aushärten gebracht werden.
Hierunter fallen grundsätzlich:
– | Amalgame, |
– | Zemente, insbesondere Glasionomerzemente und Kompomere (diverse Varianten), |
– | Komposite. |
1.3.1 Amalgame
Amalgame entstehen durch das Vermischen von Quecksilber mit verschiedenen Metallenpulvern in einem Anmischverhältnis von 1 : 1. Der Metallanteil der seit 1992 empfohlenen sogenannten Gamma-2-freien Amalgame setzt sich zusammen aus mindestens 40 % Silber, max. 32 % Zinn, max. 30 % Kupfer, max. 3 % Quecksilber und max. 2 % Zink.
Diese Amalgame tragen den Namen „non-Gamma-2-Amalgame“. Diese Bezeichnung rührt daher, dass bei diesen Amalgamen beim chemischen Abbindevorgang nicht – wie bei Amalgamen älteren Typs – eine hochkorrosive Quecksilber/Zinn-Verbindung (sogenannte Gamma-2-Phase) entsteht, sondern eine wesentlich korrosions-resistentere Kupfer/Zinn-Verbindung. Diese sogenannte „non-Gamma-2-Phase“ ist verantwortlich für die guten Materialeigenschaften:
– | große Verschleißfestigkeit, | ||||
– | gute marginale Adaptation (Randschlussverhalten)
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Daher sind Amalgamfüllungen auch heute noch ein verbreitetes Füllungsmaterial bei Kavitäten im Seitenzahnbereich, wo eine hohe mechanische Beanspruchung durch den starken Kaudruck herrscht. Im Frontzahnbereich sollte Amalgam wegen seines metallisch-silbrigen Glanzes nicht im von vorne sichtbaren Bereich verwendet werden. Hier sollten heutzutage Kunststofffüllungen zur Anwendung gelangen.
Die oben erwähnten Materialqualitäten, die zurzeit so von keinem anderen plastischen Füllungsmaterial erfüllt werden, machen daher das Amalgam in der Standardversorgung zum gegenwärtig noch verbreiteten zahnärztlichen Werkstoff.
Das OLG Hamm hat mit Urteil vom 04.03.2016 (Az.: I-26 U 16/15, 26 U 16/15) die Verwendung von Amalgam – auch in Verbindung mit anderen Materialien – als unbedenklich angesehen und sowohl einen Behandlungsfehler als auch eine Aufklärungspflichtverletzung bei der Nichtaufklärung über Behandlungsalternativen verneint. Es empfiehlt sich jedoch, über alternative Füllungsmaterialien aufzuklären und die Aufklärung zu dokumentieren, damit man der Frage der Aufklärungspflichtverletzung von vornherein aus dem Weg geht.
1.3.1.1 Diskussion um Toxizität von Amalgam
In den vergangenen Jahren wurde immer wieder über eine mögliche Toxizität (Giftigkeit) und Umweltbelastung durch Amalgam diskutiert.
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist es sinnvoll, sich an Untersuchungsergebnisse und Stellungnahmen solcher Institutionen zu halten, die aufgrund ihres hohen wissenschaftlichen Sachverstandes und ihrer größtmöglichen Interessenfreiheit zu möglichst objektiven Ergebnissen bezüglich der möglichen Gesundheitsgefahren von Amalgam kommen können.
Solche Institutionen sind z. B. die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) sowie deren Fachgesellschaften (z. B. Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung DGZ), das Robert Koch-Institut (RKI, Bundesinstitut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit) oder das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte). Dieses stellte 2005 fest, es gebe „keinen begründeten Verdacht dafür, dass ordnungsgemäß gelegte Amalgamfüllungen negative Auswirkungen auf die Gesundheit des zahnärztlichen Patienten haben.“
Eine aktuelle Bestandsaufnahme vom Juni 2017 liegt von der DGZ (Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung) vor. Diese fasst wie folgt zusammen:
„Die online verfügbaren Informationen zur Verwendung von Amalgam als Füllungsmaterial (weltweit durchgeführte wissenschaftliche Übersichtsarbeiten, Berichte und Stellungnahmen von Institutionen aus Deutschland, Europa, USA sowie politische Vorgaben) zwischen 2002 und Januar 2017 wurden gesichtet und die zentralen Aussagen extrahiert. Laut Empfehlung der aktuellen Gutachten über die Auswirkungen von Füllungsmaterialien auf den menschlichen Organismus können sowohl Amalgam als auch alternative quecksilberfreie Materialien für Zahnfüllungen empfohlen werden (LSRO 2004, Melchart 2008, SCENIHR 2008, SCENIHR 2015a). Bezüglich der problematischen Effekte von Amalgam auf die Umwelt besteht Einigkeit unter den Experten. Hingegen ist eine Bewertung des Risikos für die Umwelt durch alternative Hg-freie Materialien auf Grund nicht ausreichender Daten bisher noch nicht möglich (LSRO 2004, SCHER 2014). Weltweite Initiativen fordern, die Anwendung von Quecksilber – so auch Amalgamfüllungen – wegen der nachgewiesenen starken Umweltbelastung zu reduzieren beziehungsweise zu verbieten (Deutscher Bundestag 2016, UNEP 2013). Skandinavien ist diesen Weg gegangen und hat den Einsatz von Amalgam verboten (Richard et al. 2008, Schweden 2009). Ein baldiges europa- oder weltweites Amalgam-Verbot wird allerdings als Gefährdung für die Versorgungssicherheit angesehen (World Dental Federation 2010, CED 2013, WHO 2016). Ein „Phase down“ soll aber verfolgt werden (WHO 2016). Zur weltweiten Regelung der Hg-Belastung wurde im Oktober 2013 von über 128 Staaten die Minamata-Konvention unterzeichnet. Sie stellt ein gesetzlich bindendes, globales Übereinkommen dar, das alle Aspekte des Quecksilber-Lebenszyklus behandeln soll. Die EU empfiehlt vor diesem Hintergrund abhängig von der individuellen Situation Amalgamalternativen einzusetzen (European Union 2015).“ (weitergehend siehe unter www.dgz-online.de) |
Demnach sind es primär grundsätzliche Überlegungen zum Umweltschutz und nicht etwa Aussagen zur Unverträglichkeit von Amalgam, die bei diesen zunehmenden Amalgameinschränkungen eine Rolle spielen. Aber selbstverständlich beeinflussen diese Maßnahmen die klinische Verwendung von Amalgam.
Zusammen mit der Ratifizierung der Minamata-Konvention (völkerrechtlicher Vertrag aus dem Jahr 2013, mit dem die Emissionen des Schwermetalls Quecksilber eingedämmt werden sollen) hat das Europäische Parlament am 17.05.2017 die neue Quecksilberverordnung „(EU) 2017/852“ erlassen. Bis Mitte 2019 prüfen die EU-Mitgliedstaaten, wie ein „phase down“, also eine Verringerung der Verwendung von Dentalamalgam, weiter umgesetzt werden kann.
Einige der in der Quecksilberverordnung vorgegebenen Regelungen sind in Deutschland bereits paktisch umgesetzt (z. B. Pflicht zu Amalgamabscheidern, keine Verwendung unverkapselten Amalgams), andere lagen bislang nur als Empfehlungen des RKI vor. Zum 01.07.2018 sind die Empfehlungen nun in Regelungen umgesetzt worden: So darf ab diesem Datum innerhalb der EU Amalgam nur noch in medizinischen Ausnahmefällen bei Kindern bis zum vollendeten 15. Lebensjahr, bei Schwangeren und Stillenden verwendet werden.
Im Wortlaut hier die relevanten Textpassagen aus Artikel 10 der Quecksilber-Verordnung:
– | „Ab dem 1. Januar 2019 darf Dentalamalgam nur noch in vordosierter, verkapselter Form verwendet werden. Die Verwendung von Quecksilber in loser Form durch Zahnärzte ist verboten […]. |
– | Ab dem 1. Juli 2018 darf Dentalamalgam nicht mehr für die zahnärztliche Behandlung von Milchzähnen, von Kindern unter 15 Jahren und von Schwangeren oder Stillenden verwendet werden, es sei denn, der Zahnarzt erachtet eine solche Behandlung wegen der spezifischen medizinischen Erfordernisse bei dem jeweiligen Patienten als zwingend notwendig […]. |
– | Ab dem 1. Januar 2019 müssen Betreiber zahnmedizinischer Einrichtungen, in denen Dentalamalgam verwendet oder Dentalamalgamfüllungen oder solche Füllungen enthaltende Zähne entfernt werden, sicherstellen, dass sie mit Amalgamabscheidern zur Rückhaltung und Sammlung von Amalgampartikeln, auch von im Abwasser enthaltenen Partikeln, ausgestattet sind […].“ |
Wichtig dabei ist, dass diese Regelungen durch Überlegungen zum Umweltschutz bedingt sind, sie bedeuten damit primär keine Aussage zur Verträglichkeit von Amalgam oder anderen Restaurationswerkstoffen.
Allerdings beeinflussen diese Maßnahmen dennoch die Indikationsstellung für Amalgamfüllungen (vgl. Abschnitt 2.1.2).
Gemäß der Abrechnungsbestimmung 2 zur BEMA-Nr. 13 sind Amalgamfüllungen absolut kontraindiziert, wenn der Nachweis einer Allergie gegenüber Amalgam bzw. dessen Bestandteilen gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie erbracht wurde bzw. wenn bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz neue Füllungen gelegt werden müssen. Diese Regelungen sind bereits seit 1996 im BEMA enthalten, bzgl. des Nachweises einer Amalgamallergie wird auf die nachfolgende Stellungnahme verwiesen:
„Deutsche Kontaktallergiegruppe der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
(Auszug aus ZM 1994, Nr. 20 Seite 85)
2. Stellungnahme der DKG zur Amalgam-Allergie (Dermatosen 42 [1994] 74)
Quecksilber-Allergien können Ausdruck einer Typ-IV-Allergie (Kontaktallergie) sein. Epikutantestungen mit den verschiedenen Quecksilberverbindungen zum Nachweis einer Typ-IV-Allergie zeigen wechselhafte, nicht immer reproduzierbare Ergebnisse. Der Epikutantest sollte mit standardisiertem Quecksilber (II)-amidchlorid in Vaseline (1 %) und Amalgam in Vaseline (5 %) durchgeführt werden. Zu fordern sind eine 24- bzw. 48-h-Exposition sowie Spätablesungen (mindestens 72 h). Wegen vielfältiger morphologischer Reaktionsmöglichkeiten ist die Testung nur von erfahrenen, dermatologisch versierten Allergologen durchzuführen. Zur Beurteilung einer Testreaktion sind Kenntnisse über die Testmodalitäten erforderlich. Jeder Eintrag in einen Allergie-Pass ist hinsichtlich der klinischen Relevanz des Testbefundes zu präzisieren. Sind eindeutige allergische (ekzematöse) Reaktionen auf anorganisches Quecksilber (II)-amidchlorid (1 % Vas) und/oder Amalgam (5 % Vas) im Epikutantest nachweisbar, dann ergeben sich hieraus drei mögliche Folgerungen:
• | Es bestehen keine charakteristischen klinischen Bilder wie Kontaktstomatitis, Gingivitis, Lichen ruber der Mundschleimhaut, rezidivierende aphtöse Veränderungen: Die Amalgamfüllungen können belassen werden. |
• | Eine der genannten Diagnosen besteht, und es erscheint ein zeitlicher bzw. topographischer Zusammenhang mit einer Amalgam-Versorgung möglich: Die Füllungen sollen ersetzt werden. |
Auch sollte jeder weitere Kontakt mit Quecksilber-Verbindungen unterbleiben. In den sehr seltenen Fällen von urtikariell-exanthemischen oder akuten ekzematösen Hauterscheinungen, die in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit neuen Amalgam-Füllungen auftreten und unter adäquater Therapie innerhalb weniger Wochen nicht abheilen, ist gleichermaßen zu verfahren.
• | Bei einer zukünftigen Kavitätenversorgung ist in jedem Fall vorsichtshalber auf Amalgam zu verzichten. |
Allergische Reaktionen auf Phenylquecksilberborat oder -acetat oder auf andere organische Quecksilber-Verbindungen (z. B. Thiomersal) sind allenfalls vage Hinweise, dass auch eine Allergie gegen anorganisches Quecksilber vorliegen könnte. Dies bedarf aber der Bestätigung durch Tests mit den eingangs genannten Substanzen. Bleiben diese negativ, ergeben sich keine Konsequenzen. Die alleinige Vorlage eines Allergie-Passes mit dem Hinweis auf eine Quecksilber-Allergie ist nicht ausreichend, um den Kostenersatz für alternative Füllungen zu begründen.“
Zum 17.05.2017 ist die EU-Quecksilberverordnung in Kraft getreten. Aufgrund des vereinbarten „phase down“, also der Verringerung der Verwendung von Dentalamalgam im Minimata-Abkommen, darf ab diesem Datum innerhalb der EU Amalgam nur noch in medizinischen Ausnahmefällen bei Kindern bis zum vollendeten 15. Lebensjahr, bei Schwangeren und Stillenden verwendet werden. Zum 01.07.2018 wurde die BEMA-Nr. 13 entsprechend angepasst:
– | Die BEMA-Nrn. 13 e, f und g (Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich in Adhäsivtechnik), die bislang nur dann berechnungsfähig waren, wenn eine absolute Amalgamkontraindikation vorlag (nachgewiesene Amalgamallergie oder schwere Niereninsuffizienz), sind nun auch berechnungsfähig bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres, bei Schwangeren und bei Stillenden. Bei der Gruppe der unter 15-Jährigen gilt dies sowohl für Milchmolaren als auch für bleibende Molaren und Prämolaren. |
– |
Des Weiteren wurde festgelegt, dass jeder Mitgliedstaat der EU bis zum 1. Januar 2019 einen nationalen Plan mit Maßnahmen vorzulegen hat, die er zu ergreifen beabsichtigt, um die Verwendung von Dentalamalgam schrittweise zu verringern.
Zum Stand der Anwendung von Dentalamalgam in Deutschland schreibt der Nationale Aktionsplan der Bundesregierung zur schrittweisen Verringerung von Dentalamalgam:
„Derzeit liegen keine nachverfolgbaren statistischen Daten zum Einsatz von Amalgam oder von anderen Füllungsmaterialien in Deutschland vor. Es gibt lediglich verstreut vorliegende Anmerkungen und Aussagen, die keiner Primärquelle zugeordnet werden können. Fasst man diese Informationen zusammen, so ergibt sich folgendes Bild: Nach vorliegenden Informationen ist der Marktanteil von Amalgam von 1985 bis 2017 von etwa 70 Prozent auf 5 Prozent gefallen. Die Tendenz ist weiter sinkend. Ein Phase-Down der Amalgam-Nutzung hat also bereits in den 1980er Jahren eingesetzt. … Die Bundesregierung setzt sich zum Ziel darauf hinzuwirken, den Einsatz von Amalgam in der Zahnbehandlung weiter zu senken und auf unverzichtbare Spezialfälle zu beschränken. Eine Kombination verschiedener Maßnahmen, die in Zusammenarbeit mit relevanten Akteuren in der Gesundheitsversorgung durchgeführt werden, sollen dazu beitragen.“*) |
Im Zuge dieser Strategie ist laut Anlage 1 BMV-Z Punkt 2.4.4. die Verpflichtung eingeführt worden, bei BEMA-Leistungen nach der Nummer 13 a bis d, die mit Amalgam gefüllt werden, neben der Übermittlung der Füllungslage diese Füllungen auch mit dem Großbuchstaben „A“ im Abrechnungsdatensatz zu kennzeichnen.
1.3.2 Zemente
Während früher hauptsächlich Silikatzemente als geeignetes Füllungsmaterial für den sichtbaren Frontzahnbereich galten, ist deren Indikationsbreite durch die Entwicklung mundbeständiger Kunststoffe aufgehoben worden. Heute werden Zementfüllungen in der Regel nur noch zum provisorischen Verschluss von Kavitäten verwendet, d. h. zur zeitlichen Überbrückung bis zum endgültigen Abfüllen einer Kavität z. B. mit Amalgam oder Kunststoff.
Die große Anfälligkeit gegenüber Einflüssen des Mundmilieus, die Auswaschbarkeit und damit geringe Haltbarkeit sowie die relativ häufige Pulpenschädigung machen Silikat- und Steinzemente zu einem weniger geeigneten Füllungsmaterial. Von großer Wichtigkeit jedoch sind die Zemente für die Unterfüllung unter Amalgam- oder Kunststofffüllungen zum Schutz der Pulpa bei großen, tief gehenden Kavitäten. Hier leistet z. B. Phosphatzement gute Dienste. Dieser wird außerdem zum Festsetzen von Kronen und Brückenankern verwendet. Andere Zemente (Silikat, Silikophosphat = Stein) sollten wegen der möglichen Pulpenschädigung auch hier keine Anwendung mehr finden.
1.3.2.1 Glasionomerzemente, kunststoffmodifizierte Glasionomerzemente (Hybridionomere) und Kompomere
Diese Zemente nehmen materialtechnisch und bzgl. ihrer Indikation eine Zwischenstellung zwischen den herkömmlichen Zementen und den Composites ein. Je nach Zusammensetzung erhärten sie eher über eine zementtypische Säure-Basen-Reaktion (konventionelle Glasionomerzemente) oder eher über eine durch Lichtlampe induzierte kunststofftypische Polymerisationsreaktion (Kompomere) oder über eine Kombination beider Aushärtungsprinzipien (Hybridionomere).
Glasionomere haften fest an der Dentinoberfläche und gelten bei der Restauration mit Composites und bei der Dentinadhäsivtechnik als Unterfüllmaterial (vgl. Abschnitt 1.4) der Wahl.
Nach aktueller wissenschaftlicher Auffassung sind Glasionomerzemente derzeit nur als Interimsversorgung (Zwischenversorgung unter zwei Jahren) im Kaudruckbereich einzustufen. Außerhalb des Kaudruckbereichs (z. B. bei Zahnhalsfüllungen) sowie bei Milchzähnen wird von einer längeren Haltbarkeit ausgegangen.
Die Kompomere sind seit ca. 1993 in Europa auf dem Markt und stellen die Weiterentwicklung der Hybridionomere unter der Zielsetzung einer größeren Indikationsbreite dieses Füllwerkstoffs dar. Kompomere (Wortschöpfung aus Komposit und Glasionomer) stehen chemisch den Kompositen nahe.
Die aktuelle Stellungnahme (10/2005) der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde bewertet die Kompomere wie folgt:
„Für Kompomere liegen publizierte Studien bis zu vier Jahren vor; sie zeigen innerhalb ihrer Materialgruppe eine auffallend breite Streuung (auch bei den mechanischen Eigenschaften) und nur einige Produkte sind zur Anwendung für kaukrafttragende Restaurationen vorgesehen bzw. geeignet.“ |
Als eine aktuell aus dem Jahr 2018 stammende Einschätzung zur Verwendung dieser Materialien bei Milchzähnen im Seitenzahnbereich wird eine Veröffentlichung von Schmalz in der zm 108, Nr. 14 vom 16.07.2018 („Die Minamata-Konvention und Amalgam: EU-Quecksilber-Verordnung – Klinische Überlegungen“) zitiert:
„Als Alternative zum Amalgam stehen bei Milchzähnen adhäsiv verankerte Kompositkunststoffe und Kompomere [Pires CW et al., 2018] oder konventionelle Glasionomer-Zemente zur Verfügung, letztere aber vornehmlich für einflächige Restaurationen [Frencken JE et al., 2012; Frankenberger R et al., 2009]. Auch sogenannte resinmodifizierte Glasionomer-Zemente (RMGIZ) ergaben gute klinische Resultate ohne Adhäsivtechnik – was allerdings bei manchen Materialien mit einer hohen Freisetzung des Monomers Hydroxyethyl-Methacrylat (HEMA) einhergeht [Sidhu SK and Nicholson JW, 2016; Nicholson JW and Czarnecka B, 2008]. Mittlerweile sind auch HEMA-freie RMGIZ verfügbar. Laboruntersuchungen bestätigen die potenzielle Eignung für die Füllungstherapie in der ersten Dentition – jedoch ohne hinreichende klinische Bestätigung.“ |
Auch bei bleibenden Zähnen im Seitenzahnbereich wird – neben den Kompositen – der zunehmende Einsatz von Kompomeren und Glasionomeren indikationsspezifisch wissenschaftlich befürwortet (vgl. dazu auch die oben genannte Veröffentlichung).
1.3.3 Kunststoffe – Komposite (Composites)
Schon in den 1940er-Jahren gab es angesichts der sich rasch weiterentwickelnden Kunststofftechnologie Bemühungen, plastisches Füllungsmaterial aus Kunststoff herzustellen.
Die bekannten Mängel der Silikatzemente sowie der Wunsch nach einem ästhetisch befriedigenden Füllungsmaterial im Frontzahnbereich veranlassten die Dentalforschung, nach einem neuartigen Material zu suchen, das für den Frontzahnbereich optimale Eigenschaften aufweisen sollte. In den 1970er-Jahren leitete die Entwicklung von sogenannten „Composite"-Kunststoffen, den ersten wirklich auf Dauer brauchbaren Füllungskunststoffen, eine stürmische Phase der Weiterentwicklung dieser Kunststoffe ein.
Unter „Composites“ (englisch für „zusammengesetztes Material“) sind Füllungsmaterialien zu verstehen, die zusammengesetzt sind aus organischen Kunststoffen und anorganischen Füllstoffen (Glas, Silikat, Phosphat), die sich chemisch eng miteinander verbinden. Zudem sind den Composites Katalysatoren beigemengt, die für das Aushärten des Füllungsmaterials in der Kavität verantwortlich sind. Dies geschieht entweder durch das Vermengen zweier getrennt gelagerter Kunststoffpasten miteinander (Zweiphasensystem) oder häufiger durch das Beleuchten einer Kunststoffpaste mit blauem Licht (Einphasensystem).
Die Materialeigenschaften der Komposite haben zu einer Modifikation der klassischen Präparationsregeln geführt. So kommt der Präparation einer mechanischen Retentionsform hier geringere Bedeutung zu als bei anderen plastischen Füllungsmaterialien, da Komposite ihren Halt in der Kavität durch die Anwendung der Säure-Ätz-Technik und der Dentinadhäsivtechnik erreichen.
Komposit-Füllungsmaterialien haben die Silikatzemente als dauerhaftes Füllmaterial aus der Zahnheilkunde verdrängt. Sie stellen das heute übliche Füllungsmaterial für Kavitäten im Frontzahnbereich dar. Auch für den Aufbau von Schneidezahnecken oder -kanten sind sie aufgrund ihrer großen Abriebfestigkeit geeignet.
Zur Verwendung von Kompositen im kautragenden Seitenzahnbereich vgl. Abschnitt 1.3.3.3.
1.3.3.1 Handhabung der Komposite
Anhand der Schilderung der Arbeitsabfolge wird deutlich, dass die Anfertigung von Kompositfüllungen in erheblich mehr Einzelschritte zerfällt als die Anfertigung von Füllungen mit anderen plastischen Füllungsmaterialien. Im Folgenden werden die zusätzlichen Arbeitsschritte, die die Kompositfüllungen aufwendiger und deren Herstellung langwieriger gestalten, erläutert:
– | Gründliche Reinigung des Zahnes von weichen und harten Zahnbelägen, um ein effektives Anätzen des Schmelzes zu erzielen. |
– | Adhäsivpräparation, die notwendig ist, um genügend Fläche für die Säure-Ätz-Technik zu erzielen. |
– | Farbauswahl: Komposite sind mittlerweile so weit entwickelt, dass eine optimale Angleichung der Kunststofffarbe an die Farbe des zu füllenden natürlichen Zahnes möglich ist. |
– | Schmelzkonditionierung, d. h. das Aufbringen der den Schmelz anätzenden Säure sowie deren Einwirkdauer, deren Entfernung und das Aufbringen der haftvermittelnden „bondings“. |
– | Als zusätzlicher Haftmechanismus finden sogenannte Dentinadhäsive (siehe Abschnitt 1.3.3.2) Verwendung, die typenspezifisch unterschiedlich aufwendige zusätzliche Arbeitsschritte erfordern. |
– | Füllen der Kavität sowie das Aushärten des Komposits in der Regel in Schichten. Gegebenenfalls erfolgt die Anwendung von Kompositen verschiedener Viskosität (Zähflüssigkeit), die je nach Größe, Ausdehnung und Ausformung der Kavität zum Einsatz kommen. So werden häufig fließfähige Komposite (sogenannte „Flowables“) z. B. bei kleineren Füllungen, bei Füllungen, die unter der Prämisse der minimal invasiven Kavitätenpräparation (vgl. Abschnitt 1.2.1) sehr individuell geformt wurden, oder bei Zahnhalsfüllungen angewandt. Auch die Kombination von Flowables und modellierbaren, standfesten Kompositen wird bei verschiedenen Techniken bzw. in bestimmten Situationen, in denen einerseits hohe Adaptationsfähigkeit und zum anderen hohe Standfestigkeit gefordert wird, empfohlen. |
– | Um die den Kunststoffen innewohnende Polymerisationsschrumpfung (Zusammenziehen der Kunststoffe bei ihrer Aushärtung) möglichst gering zu halten, müssen die Komposite in möglichst kleinen Portionen in die Kavität eingebracht und jeweils vor neuem Kompositauftrag einzeln polymerisiert (ausgehärtet) werden. Man spricht von der sogenannten Mehrschichttechnik. |
– | Gegebenenfalls erfolgt das Erarbeiten individueller Appoximalräume. Der Ausgestaltung der Approximalflächen muss in der Regel bei Kompositen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da häufig im Vergleich zum konventionellen Amalgam mit den visköseren Kunststoffen ein direkter, suffizienter Kontakt zum Nachbarzahn nur durch die zusätzliche Anwendung stabilisierender Faktoren (z. B. verstärkte Verkeilung, komplizierte Matrizensysteme, zusätzliche Materialien wie z. B. Provisorienkunststoff, zusätzliche Instrumente wie z. B. verkeilende Zangen) erreicht werden kann. Durch solche Techniken sind auch individuelle Ausformungen der Approximalräume (z. B. nach erfolgter Parodontaltherapie, bei Diastema usw.) möglich geworden, die über das reine Füllen mit plastischem Füllmaterial hinausgehen. |
– | Ausarbeiten der Füllung (Glättung und Konturierung). |
– | Abschließende Politur und Endversiegelung zur Vergütung der Kunststoff-Oberfläche. |
Des Weiteren ist bei Säure-Ätz-Technik eine vollständige Trockenlegung des zu füllenden Zahnes zu fordern. Dies wird in vielen Fällen – insbesondere im Seitenzahnbereich – nur mithilfe von Kofferdam (Spanngummi) zu erzielen sein. Das Anlegen von Kofferdam stellt wiederum eine eigene, mitunter besonders schwierige Behandlungsmaßnahme dar (vgl. BEMA-Nr. 12).
1.3.3.2 Adhäsivtechnik
Nach Klaiber (1998) gilt die Adhäsivtechnik als die größte Errungenschaft der restaurativen Zahnheilkunde im 20. Jahrhundert. Während eine mikromechanische Schmelz-Composite-Verbindung schon seit den 1970er-Jahren praxisreif möglich ist, war bis in die Mitte der 1990er-Jahre die Dentinhaftung das Problem und somit der limitierende Faktor für den Einsatz von Kompositen über einen gewissen Rahmen (z. B. geforderte Schmelzbegrenzung des Defekts) hinaus.
Die seit Mitte der 1990er-Jahre entwickelten verschiedenen Dentinadhäsivsysteme haben mittlerweile insgesamt einen praxisreifen Entwicklungsstand erreicht.
Bei der kombinierten Schmelz- und Dentinadhäsivtechnik müssen über die oben aufgezählten Arbeitsschritte hinaus zusätzliche Arbeitsschritte (z. B. Konditionieren, Primen, Bonden etc.) Berücksichtigung finden. Von den Autoren der S1-Leitlinie „Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich“ zusammengefasst formuliert gilt:
„Bei den Adhäsivsystemen werden die klassischen Etch & Rinse-Systeme stets mit Phosphorsäure-Ätzung, die Self-Etch-Systeme ohne Phosphorsäure-Ätzung und die Universal-Adhäsive unterschieden. Letztere können indikationsabhängig im Etch & Rinse-Modus und im Self-Etch-Modus appliziert werden. Langzeitstudien haben gezeigt, dass die Erfolgsquoten bei Etch & Rinse-Systemen und selbst-ätzenden Adhäsiven ähnlich sind. Die Verwendung selbst-ätzender Adhäsive führt zu höheren Anteilen von Randverfärbungen im Schmelz. Im sichtbaren Bereich wird daher die selektive Schmelzätzung mit Phosphorsäure empfohlen. Diese Empfehlung gilt auch für Universaladhäsive. In der Gruppe der Adhäsivsysteme gibt es Unterschiede in der Anzahl der Applikationsschritte und der Darreichungsform (Anzahl der Flaschen) sowie eine große Bandbreite in den Erfolgsquoten. Die Adhäsive und deren korrekte Anwendung haben einen entscheidenden Einfluss auf die Lebensdauer von Kompositrestaurationen.“ |
An diesen Grundprinzipien der Dentin-Adhäsiv-Mehrschicht-Technik müssen alle auf dem Markt sich befindenden Systeme festhalten, auch wenn sich bei modernen Adhäsivsystemen mittlerweile Vereinfachungen durch mehr oder weniger phasengleiches Anwenden von Ätzen, Primen und Bonden ergeben haben. Durch unterschiedliche Handhabungsmodalitäten kann es dabei – nicht zuletzt durch überzogene Marketing-Strategien der Hersteller – zur Verwirrung bei der Nutzung der neuen medizintechnischen Fachbegriffe kommen.
1.3.3.3 Kunststoff-Füllungen im Seitenzahnbereich
Während in der Vergangenheit Kompositfüllungen im kautragenden Seitenzahnbereich (okklusale Seitenzahnfüllung) nicht indiziert waren, ist beim gegenwärtigen Stand der Technik dieses Urteil nicht mehr haltbar.
Wissenschaftlich aktuell findet sich hierzu die S1-Handlungsempfehlung zu Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich vom Oktober 2016:
Fragestellung
In welchen klinischen Situationen können direkte Kompositrestaurationen für die kaulasttragende Seitenzahnversorgung Anwendung finden und wie ist ihre Haltbarkeit einzuschätzen?
Hintergrund
Zahnfarbene Kompositrestaurationen werden seit mehr als zwei Jahrzehnten in umfangreichem Maße auch im kaulasttragenden Seitenzahnbereich erfolgreich eingesetzt. Vor dem Hintergrund der Neu- und Weiterentwicklung der Werkstoffe hat sich der Indikationsbereich für Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich stetig erweitert. Während indirekte Restaurationen (Inlays, Teilkronen, Kronen) hauptsächlich bei ausgedehnteren bzw. schwer zugänglichen Defekten empfohlen werden, zeigen direkte Restaurationen vor allem bei kleinen und mittleren Läsionen sowie bei minimal-invasiven Therapieansätzen Vorteile. Dabei können an einem Zahn auch mehrere Kompositrestaurationen zur Anwendung kommen, um beispielsweise eine höher invasive, indirekte Restauration zu vermeiden.
Direkte Restaurationen aus Kompositen werden unter anderem aufgrund des weiten Anwendungsspektrums, der Zahnhartsubstanzschonung, der Reparaturfähigkeit, der hohen Lebensdauer sowie des zeit- und kostengünstigeren Verfahrens gegenüber indirekten Restaurationen bevorzugt. Minimalinvasive Vorgehensweisen und erweiterte Indikationen für Komposite als „Restaurationsmaterial erster Wahl“ im Seitenzahnbereich werden auch auf europäischer Ebene von der Academy of Operative Dentistry European Section (AODES) empfohlen.
Kompositmaterialgruppen
Ziele der kontinuierlichen Weiterentwicklung von Kompositmaterialien zur Anwendung im kaulasttragenden Seitenzahngebiet sind eine Reduktion von Polymerisationsschrumpfung und Polymerisationsschrumpfungsstress, eine Erhöhung der Biegefestigkeit, die Verbesserung der Abrasionsresistenz sowie eine Reduktion von Zeitaufwand und Techniksensibilität in Hinblick auf die inkrementelle Schichtechnik bei der Applikation. Dies wird erreicht durch Modifikationen im Bereich der Monomerzusammensetzung (Kompositmatrix), der Initiatorsysteme sowie der Füllkörper. Die Kompositmaterialien können nach Folgenden unterschiedlichen Kriterien unterteilt werden:
• | nach Matrixzusammensetzung (Monomeren) |
• | nach Füllkörpern |
• | nach Viskosität |
• | nach Transluzenz/Opazität |
• | nach dem Aushärtungsmodus/Initiatoren |
• | nach der Durchhärtungstiefe |
Biokompatibilität
Eine ungenügende Monomer-Polymer-Konversion bedingt eine Freisetzung von Monomeren aus der Kompositmatrix. Diese können auf Gewebe wirken. Tierexperimentelle Studien zeigen jedoch, dass die systemische Toxizität von Monomeren als äußerst gering einzuschätzen ist.
Allerdings wurden allergische Reaktionen gegen dentale Komposite und Monomere vor allem bei zahnärztlichem Personal, in Einzelfällen auch bei Patienten beobachtet.
Als lokale Wirkung kann nicht polymerisiertes Adhäsiv pulpanah oder als Überkappungsmaterial aufgetragen in vivo Entzündungen von Pulpagewebe oder toxische Reaktionen bis hin zu Nekrosen verursachen. Die Bildung von Tertiärdentin ist gestört. Jedoch wurden in Anwesenheit von Dentin nur in wenigen Fällen leichte Entzündungsreaktionen beobachtet.
Randspaltbildung zwischen Zahn und Restauration begünstigt die Entwicklung eines pathogenen mikrobiellen Biofilms als eine häufige Ursache für Sekundärkaries am Füllungsrand.
Werkstoffkundliche Eigenschaften
Art und Volumenanteil der Füllkörper in dentalen Kompositmaterialien beeinflussen deren physikalische Eigenschaften wie Elastizitätsmodul, Biegefestigkeit, Abrasionsfestigkeit sowie Polymerisationsschrumpfung und -stress.
Kleine Füllkörper erhöhen die Abrasionsfestigkeit, größere Füllkörper erhöhen die Biege- und Frakturfestigkeit. Mikrofüllerkomposite weisen die geringste Biegefestigkeit unter allen Kompositgruppen auf. Es wird empfohlen, diese wegen der erhöhten Frakturgefahr nicht für die Restauration von Klasse-II- und Klasse-IV-Kavitäten zu verwenden.
Fließfähige Kompositmaterialien haben materialbedingt einen geringeren Füllkörpergehalt und damit ein signifikant geringeres Elastizitätsmodul als höher visköse Komposite. Sie sind als alleiniges Restaurationsmaterial für ausgedehnte Seitenzahnkavitäten nicht geeignet. Sie werden zur dichten Versiegelung des zervikalen Kavitätenbodens als erste dünne Schicht (Lining) mit separater Aushärtung verwendet, oder – unpolymerisiert – in Verbindung mit einer ersten Schicht höher viskösen Komposites im Rahmen der Schneepflug-Technik (snowplough-technique), um einen kontinuierlichen Übergang zur Zahnhartsubstanz an schwer zugänglichen Stellen zu erreichen.
Bulkfill-Komposite
Bulkfill-Komposite sollen dazu beitragen, die zeitaufwendige und techniksensitive Mehrschichttechnik zu vereinfachen. Man unterscheidet fließfähige und modellierbare Materialien. Die fließfähigen Bulkfill-Komposite sind nicht für eine alleinige Anwendung gedacht, sie benötigen eine ca. 2 mm dicke Deckschicht bestehend aus einem hochgefüllten Restaurationskomposit.
Die Bulkfill-Komposite zeichnen sich durch eine erhöhte Durchhärtungstiefe von mindestens 4 mm und einen reduzierten Polymerisationsschrumpfungsstress aus. Die erhöhte Durchhärtungstiefe wird durch eine Erhöhung der Transluzenz erreicht, was im Einzelfall die Ästhetik beeinflussen kann.
Insgesamt ist zu beachten, dass sich Bulkfill-Komposite innerhalb der Materialgruppe hinsichtlich ihrer Eigenschaften unterscheiden. Dem ist bei der klinischen Anwendung Rechnung zu tragen (Polymerisationsdauer, Schichten bei Kavitätentiefen größer 4 mm).
Zu Bulkfill-Kompositen liegen zurzeit klinische Studien von nur wenigen Materialien mit bis zu fünf Jahren Nachuntersuchungszeit vor.
Selbst-adhäsive Komposite
Selbst-adhäsive Komposite sollen die adhäsive Kompositfüllungstechnik durch Verzicht auf eine separate Vorbehandlung mit einem Adhäsivsystem weiter vereinfachen. Sie sind derzeit aufgrund der Datenlage als permanentes Füllungsmaterial für Restaurationen im kaulasttragenden Seitenzahnbereich nicht geeignet.
Adhäsivsysteme
Kompositmaterialien sollen nur in Kombination mit Adhäsivsystemen angewendet werden. Bei den Adhäsivsystemen werden die klassischen Etch & Rinse-Systeme (stets mit Phosphorsäure-Ätzung), die Self-Etch-Systeme (ohne Phosphorsäure-Ätzung) und die Universal-Adhäsive unterschieden. Letztere können indikationsabhängig im Etch & Rinse-Modus und im Self-Etch-Modus appliziert werden.
Langzeitstudien haben gezeigt, dass die Erfolgsquoten bei Etch & Rinse-Systemen und selbst-ätzenden Adhäsiven ähnlich sind. Die Verwendung selbst-ätzender Adhäsive führt zu höheren Anteilen von Randverfärbungen im Schmelz. Im sichtbaren Bereich wird daher die selektive Schmelzätzung mit Phosphorsäure empfohlen. Diese Empfehlung gilt auch für Universaladhäsive.
In der Gruppe der Adhäsivsysteme gibt es Unterschiede in der Anzahl der Applikationsschritte und der Darreichungsform (Anzahl der Flaschen) sowie eine große Bandbreite in den Erfolgsquoten. Die Adhäsive und deren korrekte Anwendung haben einen entscheidenden Einfluss auf die Lebensdauer von Kompositrestaurationen.
Indikationen
Nach dem aktuellen Stand der Literatur werden für direkte Kompositrestaurationen im kaulasttragenden Seitenzahnbereich folgende Indikationsempfehlungen abgegeben:
• | Primärrestauration |
• | Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten einschließlich Ersatz (ein oder mehrere Höcker) |
• | Sekundärrestauration |
• | Versorgung wurzelkanalbehandelter Zähne (ein- oder zweiflächige Defekte), bei ausgeprägterem Substanzverlust (mod) ist eine Höckerüberkuppelung angezeigt |
• | Reparaturrestaurationen |
• | Aufbaufüllungen |
Weitere Indikationen, für die bislang nur wenige Publikationen vorliegen:
• | Anhebung tiefliegender Kavitätenränder für indirekte Restaurationen (margin elevation technique) oder R2-Technik bei direkten Versorgungen |
• | Schließen von Lücken durch approximale Zahnverbreiterungen sowie Formänderungen |
Die Indikation der direkten Kompositrestauration wurde erweitert und deckt heute weitgehend den Indikationsbereich von Inlays ab. Insbesondere bei initialen und unterminierenden Läsionen weisen Komposite durch minimalinvasive Vorgehensweisen Vorteile auf und sind in dieser Indikation anderen Materialien einschließlich Amalgam überlegen.
Über die Eignung bei neueren Indikationen (z. B. Anhebung des approximalen Kastenbodens [margin elevation] oder Zahnverbreiterungen) existiert nur begrenzte Evidenz. Es sollte bislang bei solchen Anwendungen eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung mit entsprechender Aufklärung des Patienten vorgenommen werden.
Einschränkungen in der Anwendung
Bei folgenden Situationen ist die Indikation mit Einschränkungen zu sehen und eine individuelle Risikoabschätzung notwendig:
• | Zahnbezogene Variable: z. B. erschwerte Zugänglichkeit, marginale Abdichtung, Möglichkeit der Schaffung suffizienter Approximalkontakte |
• | Funktionsbezogene Variable seitens des Patienten: z. B. starke Parafunktionen (mit ausgeprägter Facettenbildung und fehlender okklusaler Abstützung am Zahnschmelz) |
• | Verhaltensbezogene Variable seitens des Patienten: z. B. eingeschränkte Mundhygiene approximal, hohes Kariesrisiko |
Kontraindikation
Kompositrestaurationen sind kontraindiziert:
• | bei fehlender Möglichkeit adäquater Kontaminationskontrolle (Blut, Speichel etc.) |
• | bei Patienten mit klinisch relevanten Unverträglichkeiten gegenüber Inhaltsstoffen von Kompositen bzw. Adhäsiven |
Verarbeitung
Die Verarbeitung von Kompositen ist technik- und zeitintensiv. Neben der Materialapplikation (adhäsive Vorbehandlung und Kompositinsertion in Schichttechnik als Goldstandard) gebührt der Polymerisation der Materialien besondere Aufmerksamkeit.
Die Polymerisation lichthärtender Kompositmaterialien wird maßgeblich von der Art des verwendeten Produktes, der Leistung der Polymerisationslampe sowie vom Abstand des Lichtaustrittsfensters zum Kompositmaterial und dem Winkel der austretenden Strahlung beeinflusst. Belichtungszeiten unter 10 s werden auch bei hoher Intensität kritisch gesehen, da sie bei den meisten derzeitigen Produkten zu einer inhomogenen Polymerisation sowie stärkeren Schrumpfungsspannungen und Randimperfektionen führen können. Verschiedene Studien zeigen, dass die Umsetzung einer adäquaten Lichtpolymerisation durch den Behandler großen Einfluss auf die Lebensdauer von Kompositrestaurationen und auch Keramikrestaurationen haben kann.
Lebensdauer
Zu Kompositen liegen zahlreiche Langzeitstudien mit insgesamt positiven Resultaten vor. Während vor allem ältere Querschnittsstudien tendenziell bessere Resultate für Amalgam im Vergleich zu Kompositen aufwiesen, zeigen Longitudinalstudien der letzten zwei Jahrzehnte, vor allem Langzeitstudien mit mindestens 10 Jahren Beobachtungsdauer, im direkten Vergleich ähnliche Ergebnisse. Die Lebensdauer von Kompositrestaurationen liegt heute in einer vergleichbaren Größenordnung wie die von Amalgamfüllungen, die adäquate Verarbeitung und Berücksichtigung von Indikationseinschränkungen vorausgesetzt.
Reparatur
Alle gängigen Restaurationsmaterialien können bei gegebener Indikation und adäquater Vorbereitung der Substratoberflächen mit Kompositmaterialien repariert werden.
Empfehlung
Direkte Kompositrestaurationen können nach der aktuellen Datenlage im Seitenzahnbereich zur Versorgung von Kavitäten der Klassen I und II erfolgreich eingesetzt werden. Zahlreiche Studien stützen diese Aussage. Voraussetzungen sind eine korrekte Anwendung der Materialien sowie die Berücksichtigung patientenbezogener Faktoren bei der Indikationsstellung.
Zur Eignung bei neueren Indikationen existiert nur eine begrenzte Evidenz. Bei einer solchen Anwendung sollte eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung mit entsprechender Aufklärung des Patienten vorgenommen werden.
Nur eine geringe Zahl klinischer Studien erlaubt derzeit einen unmittelbaren Vergleich von direkten und indirekten Restaurationen. Es besteht Bedarf für randomisierte, kontrollierte klinische Studien, die einen unmittelbaren Vergleich zwischen direkt und indirekt hergestellten Restaurationen zulassen.
Schlussfolgerungen
Kompositrestaurationen haben einen festen Platz im differenzialtherapeutischen Spektrum der Seitenzahnversorgung. Im individuellen Patientenfall ist eine sorgfältige Abwägung indiziert, eine defektorientierte, minimalinvasive Vorgehensweise wird angestrebt. Dabei sollten bei defekten Restaurationen auch Reparaturrestaurationen in Erwägung gezogen werden.
1.4 Unterfüllung
Plastische Füllungsmaterialien verhalten sich der Pulpa (Zahnmark) gegenüber chemisch nicht indifferent. Sie geben z. B. Säureionen oder Metallionen ab. Daher kommen zum Schutz der lebenden Pulpa vor dem eigentlichen Füllungsmaterial (Amalgam, Komposit) zwischen Kavitätenboden und Füllungsmaterial z. B. folgende Unterfüllungen als Isolatoren zur Verwendung:
– | Zinkphosphatzement, |
– | Carboxylatzement, |
– | Glasionomer-Zemente und Hybridmonomere, |
– | Liner und Schutzlacke, |
– | Kalziumhydroxid-Präparate. |
Inwieweit Unterfüllungen bei der Anwendung von Kompositen und insbesondere der Dentinadhäsivtechnik zur Anwendung kommen sollen, wird zurzeit wissenschaftlich kontrovers diskutiert. Einerseits stellen die Unterfüllungen einen bewährten Schutz der Pulpa (Zahnmark) dar, andererseits kann dort, wo Unterfüllungsmaterial das Dentin bedeckt, kein adhäsiver Verbund zwischen Dentin und Komposit hergestellt werden. Auch hier muss der Zahnarzt individuell in Abhängigkeit von der Art der Kavität (z. B. Kavitätentiefe, -umfang, -größe usw.) über die Anwendung von Unterfüllungen entscheiden (vgl. auch BEMA-Nr. 25, CP-Behandlung).
1.5 Matrize/Hilfsmittel
Bei mehrflächigen Füllungen bedarf es zum Wiederaufbau bei der Präparation verloren gegangener Zahnhartsubstanz der Anwendung eines formgebenden Metall- oder Kunststoffbandes (Matrize), das mittels einer speziellen Halterung eng an den Zahn herangepresst wird, so dass das plastische Füllmaterial in diese Formvorgabe gebracht werden kann. Zur Formgebung können zudem noch andere Hilfsmittel wie z. B. Kunststoffstreifen, Keile, Spatel, Zangen oder konfektionierte Hülsen verwendet werden.
1.6 Polieren
Die Politur einer Füllung nach endgültiger Aushärtung des plastischen Füllungsmaterials ist das letzte Glied in der Kette einer einwandfreien Versorgung einer Kavität mit einem plastischen Füllmaterial. Sie kann entweder in derselben Sitzung, in der die Füllung gelegt wurde, erfolgen (bei Kompomer und Komposit) oder muss in einer erneuten, nachfolgenden Sitzung vorgenommen werden (bei Amalgamen).
Füllungen müssen poliert werden, um die Oberfläche zu vergüten und um den Randschluss zwischen Füllungsmaterial und Zahn zu verbessern und damit die Plaqueanhaftungsmöglichkeit zu reduzieren. Die Politur verlängert so die Lebensdauer der Füllung. Sie findet in zwei Abschnitten statt:
1. | das Glätten, |
2. | das Hochglanzpolieren. |
Zum Glätten eignen sich am besten bei Amalgamfüllungen Hartmetallfinierer, bei Komposit feine Sandpapierscheiben, zum Aufbringen des Hochglanzes weiche Gummikelche oder Bürsten in Verbindung mit Polierpasten.
Während die Politur der okklusalen (der Kaufläche zugekehrten), buccalen (der Wange zugekehrten) und oralen (der Mundhöhle zugekehrten) Füllungsfläche in der Regel keine Probleme bereitet, gestaltet sich eine Politur der Approximalfläche vor allem im Seitenzahnbereich als im Normfall nahezu unmöglich. Der dem approximal gefüllten Zahn benachbarte Zahn verwehrt den Polierinstrumenten den Zugang zur approximalen Füllungsfläche. Lediglich die Anwendung von Zahnseide (bei Amalgamfüllungen) oder feiner Finierstreifen aus Sandpapier (bei Komposit) kann nach dem Legen der Füllung zum Glätten des approximalen Füllungsrandes behilflich sein.
1.7 Rekonturieren und Polieren als vertragszahnärztliche Leistung
Unter der Einwirkung der Mundverhältnisse verändert sich im Laufe der Zeit die Oberfläche von Füllungen aus plastischem Füllmaterial. Um wieder eine einwandfreie Oberfläche und einen guten Randschluss herzustellen, ist dann eine Nachpolitur erforderlich. Die Füllungen werden so wieder in einen optimalen Zustand gebracht. Häufig kann so eine Erneuerung der Füllung vermieden werden. Eine solche Politur von „alten“ Füllungen wird nach BEMA-Nr. 106 (sk) abgerechnet, da im Unterschied zur GOZ 2012 (siehe GOZ-Nr. 2130) keine eigene Gebührennummer hierfür vorliegt.
Neben einer Zunahme der Rauigkeit des plastischen Füllmaterials, welcher durch das Polieren entgegengewirkt werden kann, kann es nach längerer Liegedauer zu einer weitgreifenden Veränderung der Füllungsoberfläche im Sinne von kleinen Dimensionsveränderungen (z. B. Quellungen, Abrieb, minimale Randabsprengungen, Kratzer, Scharten, Randverfärbungen) kommen. Nicht immer ist gleich die Erneuerung solcher Füllungen indiziert, insbesondere unter dem Aspekt des Wirtschaftlichkeitsgebots. Durch diese Maßnahmen zur Wiederherstellung des ursprünglichen Oberflächenreliefs (Rekonturierungen) kann ein wesentlicher Beitrag zur Verbesserung/Aufrechterhaltung der Füllungsqualität geleistet werden.
Rekonturierungen unterliegen in der Regel einem noch höheren Aufwand als die reine Politur. Leider existiert, ebenso wie für die Nachpolitur „alter“ Füllungen, keine eigene Gebührennummer im BEMA für diese qualitätssichernde Maßnahme (im Unterschied zur GOZ 2012, siehe dort ebenfalls GOZ-Nr. 2130). Somit muss wie bei der Nachpolitur auch bei der Rekonturierung auf die BEMA-Nr. 106 (sk) bei der Abrechnung zurückgegriffen werden. Allerdings wird häufig hierbei die Gebührenhöhe dem tatsächlichen Aufwand in keiner Weise gerecht.
Festgehalten werden muss daher in diesem Zusammenhang, dass es sich bei der Rekonturierung und der Nachpolitur im eigentlichen Sinn um keine Vertragsleistung, die im BEMA beschrieben wäre, handelt. Zwar hat es sich im Laufe der Jahre eingebürgert, Rekonturierungen und Nachpolituren nach der BEMA-Nr. 106 (sk) abzurechnen, doch ist hiervon in der Leistungslegende dieser BEMA-Nummer nicht die Rede. Streng systematisch gedacht handelt es sich daher bei dieser Abrechnungsweise um eine allseits tolerierte analoge Auslegung, der jedoch die rechtliche Grundlage fehlt.
Liegt eine Indikation zur Rekonturierung/Nachpolitur von mehr als einem Zahn oder gar einer größeren Anzahl von Zähnen vor, ist diese analoge Auslegung vollends nicht mehr gerechtfertigt. Dabei könnten auf diese Art und Weise der Solidargemeinschaft und dem Patienten im Vergleich zur ansonsten ggf. notwendig werdenden Neuanfertigung einer Füllung oder gar Krone Kosten erspart werden.
Ist dagegen eine Nachpolitur von Vertragsfüllungen im Sinne der Behandlungsrichtlinien nicht notwendig und geht über das Zweckmäßige hinaus (z. B. Politur aus rein optisch-ästhetischen Gründen), so stellt dies keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Hierfür ist dann eine Vereinbarung von Privatleistungen (z. B. nach GOZ-Nr. 2130) zu treffen.
1.7.1 Rekonturieren und Polieren „alter“ Füllungen als Privatleistung
Durch die Neugestaltung der GOZ 2012 findet sich in der privaten Gebührenordnung nunmehr die GOZ-Nr. 2130, deren Leistungsumfang die Kontrolle, das Finieren/Polieren einer Restauration in separater Sitzung und auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration darstellt.
Sofern der Patient eine derartige qualitätssichernde Maßnahme von zahnärztlichen Restaurationen wünscht, die über das Maß des Zweckmäßigen und Notwendigen hinausgeht, so ist diese Behandlungsmaßnahme entsprechend den Vorgaben des § 8 Abs. 7 BMV-Z privat zu vereinbaren und es erfolgt demnach eine Privatliquidation der GOZ-Nr. 2130 an den vereinbarten Zähnen mit entsprechenden Restaurationen.
Dasselbe gilt für Restaurationen aus dem Bereich des Zahnersatzes. Auch hier ist gemäß der Leistungslegende der GOZ-Nr. 2130 – sie spricht allgemein von „Restaurationen“ – eine Qualitätssicherung durch Kontrolle, (Nach-)Politur und Rekonturierung möglich und nach vorgenommener privater Verhandlungsvereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z privat berechnungsfähig.
1.8.1 Aufbaufüllungen unter Kronen und Brücken
Füllungen aus plastischem Füllmaterial sind auch unter Kronen und Brückenpfeilern indiziert zum Schutze der Pulpa (Zahnmark), zum Ersatz verloren gegangener Zahnhartsubstanz und zur Wiederherstellung einer Retentionsform für die einzugliedernde Krone bzw. Brücke. Solche Füllungen werden als Aufbaufüllungen bezeichnet (vgl. auch Abschnitt 2.1.2).
Aufbaufüllungen werden heute häufig aus Zementen (z. B. Zinkphosphatzement, Carboxylatzement, Glasionomerzement) oder z. B. Kompomer hergestellt (vgl. auch Abschnitt 1.3.2). Werden Komposite in Dentinadhäsivtechnik verwandt, so kann die Mehrkostenregelung zur Anwendung kommen (vgl. Abschnitt 2.2).
1.8.2 Aufbaufüllungen in Verbindung mit konfektionierten Stiften oder Schrauben
Bei Zähnen mit Wurzelfüllungen kann es notwendig sein, bei unzureichender koronaler Zahnhartsubstanz oder bei überdurchschnittlicher Scher- und Zugbeanspruchung des Zahnes vor Aufnahme einer Krone oder eines Brückenankers einen Zahn mit einem konfektionierten Stift oder einer Schraube (BEMA-Nr. 18 a) zu versorgen. Dabei kann der Zahn zirkulär noch dünne Wände haben. Es kann aber auch ein größerer Verlust der Zahnsubstanz bis hin zu einem vollständigen Verlust der Zahnkrone vorliegen.
Es muss allerdings in solchen Fällen ein mindestens ca. 2 mm breiter Dentinsaum apikal des Aufbaus noch präparierbar sein. Nach Einbringen eines konfektionierten Stiftes oder einer konfektionierten Schraube wird die fehlende Zahnsubstanz mit plastischem Füllmaterial ersetzt. Dieses kann mit Zementen (vgl. auch Abschnitt 1.3.2) oder einfachen Kunststoffen (vgl. auch Abschnitt 1.3.2) erfolgen. Werden Komposite in Dentinadhäsivtechnik verwandt, so kann die Mehrkostenregelung zur Anwendung kommen (vgl. Abschnitt 2.2).
2 Abrechnung der Leistungen
2.1 Leistungsinhalt
Die Leistungslegende der BEMA-Nr. 13 stellt klar, dass alle unmittelbar zur Füllungstätigkeit gehörenden Maßnahmen mit den Bewertungen nach den genannten BEMA-Nummern abgegolten sind. Dazu gehören:
– | Präparieren einer Kavität, |
– | Füllen mit plastischem Füllmaterial, |
– | Unterfüllung, |
– | Anlegen einer Matrize, |
– | Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung. |
2.1.1 Differenzierung von ein-, zwei-, drei- und mehrflächigen Füllungen sowie Eckenaufbauten (BEMA-Nrn. 13 a, 13 b, 13 c, 13 d)
Die BEMA-Nr. 13 a wird für einflächige, die 13 b für zweiflächige, die 13 c für dreiflächige und die 13 d für mehr als dreiflächige Füllungen abgerechnet.
Befinden sich auf einer Zahnfläche mehrere kariöse Defekte, sollen diese nach Möglichkeit zu einer Füllung vereinigt werden. Durch die Entwicklung moderner Komposite und der Dentinadhäsivtechnik hat sich neben diesem Prinzip aber auch die minimal invasive Präparationstechnik (vgl. Abschnitt 1.2.1) entwickelt, deren oberstes Ziel neben der Kariesentfernung die substanzschonende Kavitätenpräparation ist. Hierdurch (und durch die grundsätzliche Entwicklung hin zur Präventionsorientierung, siehe Behandlungsrichtlinien A. 1 und B. III. 2) kommt es zu einem relativen Ansteigen von eher kleinen Füllungen und damit auch zur größeren Anzahl einflächiger Füllungen.
Durch die Weiterentwicklung in der Endodontie ist es heutzutage zunehmend möglich geworden, notwendige Wurzelbehandlungen bei überkronten Zähnen durchzuführen, ohne die Kronen entfernen zu müssen. Hierbei entsteht dann durch die Trepanation und weitergehende Wurzelbehandlung ein unterschiedlich großer Defekt in der Krone, der nach erfolgter Wurzelbehandlung wieder gefüllt werden muss. In aller Regel handelt es sich bei der Versorgung dieses Defektes um eine einflächige Füllung.
Zwei-, drei- und mehr als dreiflächige Füllungen ergeben sich in der Regel aus der Größe des kariösen Defektes eines Zahnes. Sie sind dann berechenbar, wenn jeweils eine weitere Fläche eines Zahnes durch eine Füllung versorgt werden muss. Die zu Beginn des letzten Jahrhunderts formulierten Kavitätenpräparationsregeln gingen im Sinne einer „extension for prevention“ davon aus, dass mehrere sich auf einer Zahnfläche befindende kariöse Defekte nach Möglichkeit zu einer Füllung vereinigt werden sollen. Diese Forderung ist im Zeitalter einer insgesamt deutlich verbesserten Mundhygiene und der Weiterentwicklung der Füllungsmöglichkeiten und -materialien so nicht mehr haltbar. So steht ihr die Forderung der modernen grundsätzlichen Erhaltung der Zahnhartsubstanz so weit als möglich entgegen. Unter Anwendung moderner Präparations- und Füllmethoden sowie -materialien können je Fläche auch mehrere ortsgetrennte und überschneidungsfreie einflächige Füllungen präpariert und berechnet werden.
Dies widerspricht nicht dem natürlich auch hierbei grundsätzlich zu beachtenden Wirtschaftlichkeitsgebot.
2.1.2 Differenzierungen von ein-, zwei-, drei- und mehrflächigen Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich (BEMA-Nrn. 13 e, 13 f, 13 g, 13 h)
Zum 17.05.2017 ist die EU-Quecksilberverordnung in Kraft getreten. Aufgrund des vereinbarten „phase down“, also der Verringerung der Verwendung von Dentalamalgam im Minimata-Abkommen, darf ab diesem Datum innerhalb der EU Amalgam nur noch in medizinischen Ausnahmefällen bei Kindern bis zum vollendeten 15. Lebensjahr, bei Schwangeren und Stillenden verwendet werden. Zum 01.07.2018 wurde die BEMA-Nr. 13 entsprechend angepasst. Die BEMA-Nrn. 13 e, f und g (Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich in Adhäsivtechnik), die bislang nur dann berechnungsfähig waren, wenn eine absolute Amalgamkontraindikation vorlag (Amalgamallergie oder schwere Niereninsuffizienz), sind nun auch berechnungsfähig bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres, bei Schwangeren und bei Stillenden. Bei der Gruppe der unter 15-Jährigen (Kinder bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres) gilt dies sowohl für Milchmolaren als auch für bleibende Molaren und Prämolaren.
Die BEMA-Nr. 13 e wird für einflächige, die 13 f für zweiflächige, die 13 g für dreiflächige und die 13 h für mehr als dreiflächige Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich abgerechnet.
Dabei wurde die BEMA-Nr. 13 zum 01.07.2018 um die Unterziffer „h“ erweitert, die seitdem mehr als dreiflächige Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich abbildet.
Für die – in diesem Umfang eher politisch als wissenschaftlich fachlich – festgelegte neue Patientengruppe sind Kompositfüllungen nun grundsätzlich zuzahlungsfrei anzubieten.
Bzgl. der beinhalteten Arbeitsschritte bei Kompositfüllung nach den BEMA-Nrn. 13 e bis h wird auf den Abschnitt 1.3.3 verwiesen.
Die Existenz zuzahlungsfreier Vertragsleistungen nach den Nummern 13 e bis h bedeutet jedoch nicht, dass für den besagten Patientenkreis im Seitenzahnbereich grundsätzlich immer die BEMA-Nrn. 13 e bis h indiziert bzw. abzurechnen wären. So gibt es durchaus immer wieder im Einzelfall gute Gründe, auch bei diesem Patientenkreis auf die BEMA-Nrn. 13 a bis d zurückzugreifen. Dies ist z. B. der Fall bei bekannten Allergien gegen Kompositmaterialien, bei ausgeprägten Parafunktionen oder bei lokal schwierigen Verhältnissen (z. B. subgingivale Karies, sehr ausgedehnte Karies), die eine sachgerechte Verwendung der in der Verarbeitung störungsanfälligeren Komposite nicht ratsam erscheinen lassen. Gleiches gilt für Kinder, Jugendliche, Schwangere oder Stillende mit mangelnder Compliance. Hier kann z. B. auch der individuelle Rückgriff auf Amalgam aus medizinischer Sicht erforderlich sein.
Besonders bei der Versorgung mit Milchzähnen können darüber hinaus spezifische Gründe gegeben sein, warum eine Füllung nach den BEMA-Nr. 13 a bis d unter dem Aspekt des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 12 SGB V (ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung) geboten ist.
Für den Einsatz von Glasionomeren und Kompomeren können diverse in der Befundsituation oder auch im Kind liegende Gründe sprechen. So ist z. B. bei Milchzähnen zu berücksichtigen, wie lange diese noch prospektiv im Mund verbleiben, bevor sie physiologisch im Rahmen des Zahnwechsels ausfallen. Ein hohes Kariesrisiko (z. B. durch dauerhaft schlechte Mundhygiene, Systemerkrankungen, geistige oder körperliche Beeinträchtigungen des Patienten) kann ebenfalls Entscheidungskriterium sein, keine verfahrensanfälligen Komposite in Adhäsivtechnik anzuwenden. Situationen mit sehr großen Zahnhartsubstanzdefekten, mit großem Sanierungsbedarf oder schwierige klinische Verhältnisse ohne Aussicht auf suffiziente Trockenlegung können es ratsam erscheinen lassen, auf Komposite zu verzichten. Dies gilt ebenso z. B. für nicht behandlungsbereite Kinder oder ggf. auch bei Sanierungen in Analgosedierung oder Narkose.
2.1.2.1 Abrechnungsmodul ab Version 1.7
Basierend auf gesetzlichen Vorgaben nach § 295 SGB V wurde zwischen KZBV und GKV-Spitzenverband der sogenannte DTA-Vertrag („Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung“) als Teil des Bundesmantelvertrages vereinbart.
Das KCH-Abrechnungsmodul (ab Version 1.7) enthält infolgedessen insbesondere neue quartalsübergreifende Prüfungen im Bereich der KCH anhand von Datumsangaben und Rückblicken in Vorquartale. Die Leistungen nach den BEMA-Nrn. Ä 1, 01, 04, 05, 107, IP 1, IP 2, IP 4, FU 1 und FU 2 sind hiervon betroffen. Außerdem wird die zweijährige Gewährleistungspflicht von Füllungen überprüft (siehe Abschnitt 2.1.8.1).
Neu ist bei diesem Abrechnungsmodul darüber hinaus, dass bei bestimmten BEMA-Nummern im Einzelfall erst dann eine Abrechenbarkeit gegeben ist, wenn an die KZV hierüber eine entsprechende Begründung in Textform übermittelt wird. Hierzu dient das Textfeld „KZV-interne Mitteilung“.
Wird am selben Zahn in derselben Sitzung mehr als eine Füllung an derselben Fläche gelegt, so ist dies ein Grund, dieses Textfeld auszufüllen, da ansonsten für die zweite Füllung keine Abrechenbarkeit besteht. Mögliche Begründungen hierfür sind z. B. „Erhalt der Crista transversa“, „minimalinvasive Therapie mit zwei kleinen ortsgetrennten Füllungen auf einer Fläche“ oder ähnliche Formulierungen.
2.1.2.2 Approximalraumdefekte
Approximalraumdefekte im Front- oder Seitenzahnbereich sind bei geschlossener Zahnreihe häufig nur zu versorgen, wenn sie bei Frontzähnen von der labialen oder oralen Seite, bei Seitenzähnen von der Okklusalfläche eröffnet werden. Aus diesem Umstand resultiert bei Approximalraumkaries in einer geschlossenen Zahnreihe häufig eine zwei- oder dreiflächige Füllung.
Um gesunde Zahnsubstanz nicht unnötigerweise durch Präparation zu zerstören, können bei doppelseitigen Approximaldefekten an einem Zahn zwei zweiflächige Füllungen notwendig sein.
2.1.2.3 Schneidekantendefekte
Moderne Füllungsmaterialien (z. B. Komposit) machen es im Zusammenhang mit neuen Techniken, wie z. B. der Säure-Ätz-Technik, der Dentinadhäsivtechnik und der Anwendung von parapulpären Schraubstiften, möglich, auch durch Karies oder traumatische Einwirkung verloren gegangene Schneidekanten wieder aufzubauen. Dadurch kann ein Zahn durch eine Füllung erhalten werden, der sonst überkront oder durch eine Gussfüllung versorgt werden müsste. Zum Ausgleich dieses erhöhten Aufwandes für diese Füllungsart wurde 1986 die BEMA-Nr. 13 d (F 4) geschaffen.
Da Füllungsmaterialien und Füllungstechnik einer ständigen Verbesserung unterliegen, hat der Bewertungsausschuss mit der BEMA-Umstrukturierung zum 01.01.1986 die ursprüngliche, nur dem Eckenaufbau im Frontzahnbereich vorbehaltene BEMA-Nr. 13 d auf den Seitenzahnbereich für die mehr als dreiflächige Füllung ausgedehnt. Damit wurde die vertragliche Voraussetzung geschaffen, einer größeren Füllung gegenüber der Überkronung eines Zahnes Vorzug zu geben.
Durch die Entwicklung der letzten Jahre im Bereich der verbesserten Materialeigenschaften der Komposite und der Dentinadhäsivtechnik sind heutzutage Füllungen in Situationen, in denen früher eher zu einer Überkronung geraten worden wäre, möglich geworden. So kann heutzutage z. B. beim Fehlen der gesamten Inzisalkante auf eine Überkronung ggf. verzichtet werden.
Wie die folgenden Skizzen zeigen, sind ggf. auch zwei getrennte Eckenaufbauten an einem Frontzahn möglich, so dass die BEMA-Nr. 13 d dann für diesen Zahn zweimal eingesetzt werden kann.
 | = 1 × BEMA-Nr. 13 d | |
= 2 × BEMA-Nr.13 d | ||
 | = 1 × BEMA-Nr. 13 dggf. 2 × BEMA-Nr. 13 d(je nach Methode) | |
fehlt (Querfraktur) |
Im Falle der Rekonstruktion einer Querfraktur (komplett fehlende Inzisalkante) muss der Arbeitsaufwand einer solchen häufig sehr mühevollen und zeitintensiven Wiederherstellung verloren gegangener Zahnhartsubstanz entsprechend gewürdigt werden.
Ist es z. B. geboten, an einem Zahn zwei getrennte Eckaufbauten zuerst einmal wieder aufzubauen, um sie sodann in einem weiteren Arbeitsschritt miteinander zu verbinden, um damit die Inzisalkante eines Zahnes komplett wiederherzustellen, so ist dies mindestens ein gleichwertiger, wenn nicht genau genommen ein noch größerer Aufwand als die Anfertigung zweier einzelner Eckaufbauten an einem Zahn. In dem Falle solch komplexer Wiederherstellungen mit plastischem Komposit ist es gerechtfertigt, auch hier die BEMA-Nr. 13 d zweimal zum Ansatz zu bringen.
An dieser Stelle sei gesondert darauf hingewiesen, dass formverändernde Maßnahmen aus ästhetischen Gründen (z. B. Umformung eines Zapfenzahnes, Schließen parodontal bedingter großer interdentaler Dreiecke etc.) nichts mit den hier beschriebenen Konstruktionen verlorengegangener Zahnhartsubstanz zu tun haben. Es handelt sich hierbei um reine Privatleistungen, die auf Verlangen des Patienten gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z nach den Regeln der GOZ zu berechnen sind (siehe Abschnitt 2.3.3).
2.1.2.4 Bezeichnung der Füllungslage bei der Abrechnung
Laut Anlagen 8 a (Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung, „DTA-Vertrag“) und 1 (Behandlungsplanung und Erstellung der Abrechnung) zum Bundesmantelvertrag (BMV-Z) sind bei der Abrechnung von Füllungen deren Füllungslagen anzugeben. Für die Bezeichnung der Füllungslage sind folgende Abkürzungen bzw. Ziffern zu verwenden:
– | „m“ oder 1 für mesial |
– | „o“ oder 2 für okklusal bzw. inzisal |
– | „d“ oder 3 für distal |
– | „v“ oder 4 für vestibulär (bukkal bzw. labial) |
– | „l“ oder 5 für lingual bzw. palatinal |
Zusätzlich wird „z“ oder 7 für die Lage am Zahnhals (zervikal) angegeben. Damit unterliegt diese Füllung nicht der Gewährleistungspflicht entsprechend dem Ausnahmekatalog des Bundesschiedsamtes vom 13.12.1993 zu § 137 Abs. 4 Satz 3 SGB V.
Außerdem können Begründungen im Textfeld „KZV-interne Mitteilung“ gegeben werden bei Wiederholungsfüllungen nach den BEMA-Nrn. 13 a, 13 b und 13 c sowie 13 e, f und g, die innerhalb der Gewährleistungspflicht nochmals notwendig geworden sind.
2.1.2.5 Kennzeichnung von Amalgamfüllungen
Seit 01.01.2021 sind Amalgamfüllungen zu statistischen Zwecken (vgl. Ausführung unter Abschnitt 1.3.1.1 zur Diskussion um die Toxizität von Amalgam bzw. zur EU-Quecksilberverordnung/Deutscher nationaler Aktionsplan zur schrittweisen Verringerung von Dentalamalgam) bei der Abrechnung zu kennzeichnen.
Laut Anlage 1 zum BMV-Z Abschnitt 2.4.4 (Stand 01.01.2021) und laut Anlage 8 a Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung („DTA-Vertrag“), der u. a. die Art und den Inhalt der Abrechnungsunterlagen für konservierend-chirurgische Leistungen regelt, sind gemäß § 2 Abschnitt 1 Ziffer 10 Amalgamfüllungen mit dem Großbuchstaben „A“ zu kennzeichnen. Diese Kennzeichnung gilt zusätzlich zu den unter 2.1.2.4 aufgeführten Angabepflichten bei der Abrechnung.
Demnach sind einflächige Amalgamfüllungen im Abrechnungsdatensatz mit der BEMA-Nr. 13 aA, zweiflächige mit 13 bA, dreiflächige mit 13 cA und mehr als dreiflächige mit 13 dA zu kennzeichnen. Eine sich von mesial über okklusal nach distal erstreckende Amalgamfüllung wird also im Datensatz als BEMA-Nr. 13 cA mod übermittelt.
2.1.2.6 Verwendung frakturierter Zahnteile
Ebenfalls durch die Weiterentwicklung der Dentinadhäsivtechnik ist es möglich geworden, fraktionierte Zahnteile dentinadhäsiv wieder am frakturierten Zahn zu befestigen. Eine derartige Versorgung mit einem „abgeschlagenen“ Zahnteil ist z. B. nach einem Unfall eines Frontzahnes, bei dem das frakturierte Zahnteil sichergestellt, sachgemäß gelagert und in die Sprechstunde mitgebracht worden ist, möglich.
Eine solche Maßnahme ist nicht im Leistungsumfang der BEMA-Nr. 13 (und auch sonst nirgendwo im BEMA) enthalten, da es sich hierbei nicht um ein Füllen mit plastischem Füllmaterial gemäß der Leistungslegende der BEMA-Nr. 13 handelt.
Wünscht der Patient eine derartige Versorgung, so geht diese über das Maß des Ausreichenden und Zweckmäßigen hinaus. Als neue Behandlungsmethode gilt, dass dann, wenn der Patient die Wiederbefestigung frakturierter Zahnteile wünscht, dies als (reine) Privatbehandlung zu erfolgen hat (analoge Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ).
Teilweise wird auch die Auffassung vertreten*), dass hier die Möglichkeit einer Mehrkostenberechnung nach § 28 Abs. 2 SGB V bestünde, da der Patient Anspruch auf z. B. einen Eckenaufbau nach BEMA-Nr. 13 d habe. Gemäß § 28 Abs. 2 SGB V hätte er die anfallenden Mehrkosten für diese Versorgungsform selbst zu tragen und die preisgünstigste plastische Füllung wäre dann als Sachleistung (BEMA-Nr. 13 d) abzurechnen. Soweit ein Zahnfragment im Rahmen einer traumatologischen Sofortversorgung verwendet werden soll, ist die Wirksamkeit der Vereinbarung einer Privatbehandlung oder von Mehrkosten im Hinblick auf die Entscheidungsmöglichkeiten des Versicherten in einer „Notsituation“ als fraglich zu betrachten.
Die Vorgaben der jeweiligen KZV sind zu beachten.
2.1.3 Füllungen unter Kronen
Die Richtlinien für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen weisen in Abs. C „Voraussetzungen und Grundsätze für eine Versorgung mit Zahnersatz“ unter BEMA-Nr. 13 darauf hin, dass der Versorgung mit Zahnersatz die notwendige konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung vorauszugehen hat. Hierbei müssen (Richtlinien BEMA-Nr. 13 a) „tiefkariöse Zähne auf ihre Erhaltungswürdigkeit geprüft sein“, d. h., dass die alten (Aufbau-)Füllungen überprüft und ggf. erneuert werden müssen.
Nach der Abrechnungsbestimmung 3 ist das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone nach BEMA-Nrn. 13 a oder b abzurechnen. Eine Aufbaufüllung aus plastischem Füllmaterial (auch mit Stiftverankerung im Dentin) kann nicht unter BEMA-Nr. 18 über den Heil- und Kostenplan abgerechnet werden. Nur der konfektionierte Stift- oder Schraubenaufbau oder der gegossene Stiftaufbau können unter der BEMA-Nr. 18 a bzw. b auf dem Heil- und Kostenplan abgerechnet werden.
Eine ggf. in Verbindung mit einem konfektionierten Stift- oder Schraubenaufbau notwendige Aufbaufüllung kann wiederum (neben dem konfektionierten Aufbau nach BEMA-Nr. 18 a) als konservierende Leistung nach BEMA-Nr. 13 a, b bzw. e, f abgerechnet werden.
Das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone durch Aufbaufüllung aus plastischem Füllmaterial, auch bei der Verwendung parapulpärer Schrauben oder Stifte, ist eine rein zahnärztliche Leistung. Die Abrechnung des zahnärztlichen Honorars erfolgt je nach Größe und Lage des zu versorgenden Defektes nach den BEMA-Nrn. 13 a (Füllung einflächig) oder 13 b (Füllung zweiflächig).
Die Abrechnung einer drei- oder mehr als dreiflächigen Aufbaufüllung erfolgt nur nach BEMA-Nr. 13 b. Die Abrechnung der BEMA-Nrn. 13 c (Füllung dreiflächig) und 13 d (Füllung mehr als dreiflächig oder Eckenaufbau im Frontzahnbereich unter Einbeziehung der Schneidekante) ist in diesem Zusammenhang nicht zulässig (siehe Abrechnungsbestimmung 3).
Sind ausnahmsweise zwei Aufbaufüllungen an einem zu überkronenden Zahn erforderlich, so können die BEMA-Nrn. 13 a und ggf. 13 b je Zahn auch zweimal bzw. nebeneinander abgerechnet werden.
Wurde im selben Quartal am selben Zahn die BEMA-Nr. 23 (Entfernen einer Krone …) abgerechnet, so meldet das BEMA-Abrechnungsmodul ab 2011 eine Fehlermeldung, wenn nun eine mehr als zweiflächige Füllung (BEMA-Nr. 13 c oder 13 d) abgerechnet werden soll. Dies deshalb, da primär davon ausgegangen wird, dass ein bereits überkront gewesener Zahn wieder überkront werden muss und daher nur Aufbaufüllungen zum Tragen kommen können. Dies ist jedoch in Zeiten moderner plastischer Rekonstruktionsverfahren nicht mehr zwingend der Fall.
Im Prüfmodul kann daher im Textfeld „KZV-interne Mitteilung“ in einem solchen Sonderfall ein individueller Vermerk erfolgen, wie z. B. „Ersetzen der alten Teilkrone durch die Anwendung moderner plastisch-rekonstruierender Füllungsverfahren“, so dass die BEMA-Nr. 13 c oder 13 d abrechenbar wird.
Wird jedoch eine Füllung nach BEMA-Nr. 13 c oder d gelegt, und erst nach Abschluss der Füllung ergibt sich die Notwendigkeit zur Überkronung des Zahnes, weil z. B. innerhalb relativ kurzer Zeit der Zahn weiter ausbricht, kann in solchen Ausnahmefällen die erbrachte Füllung trotzdem abgerechnet und anschließend die Versorgung mit einer Krone durchgeführt werden.
2.1.3.1 Abrechnung von Aufbaufüllungen bei zeitgleicher Feststellung der Notwendigkeit von Kronen und Teilkronen
In Verbindung mit Füllungen und direkt nachfolgenden Versorgungen mit Kronen kommt es vermehrt zu sachlich-rechnerischen Berichtigungsanträgen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Es werden die erbrachten Füllungsleistungen nach den BEMA-Nrn. 13 c und 13 d und die zeitgleiche Beantragung von Zahnersatz, d. h. von Kronen, beanstandet.
Wenn vom Zahnarzt festgestellt wird, dass eine Krone oder Teilkrone medizinisch notwendig ist, und der entsprechende Zahn zeitgleich mit einer Füllung versorgt wird, so handelt es sich hierbei um eine Aufbaufüllung. Es ist die Abrechnungsbestimmung 3 zu beachten. Demnach sind für das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone lediglich die BEMA-Nrn. 13 a und 13 b abrechnungsfähig. Dies ist auch dann der Fall, wenn die Aufbaufüllung drei- oder mehrflächig gestaltet werden muss.
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| ||||
 |  | ||||
Aufbaufüllungen aus plastischem Material ohne Schrauben- bzw. Stiftverankerung im Dentin (Zahnbein) | Aufbaufüllung aus plastischem Material mit Schrauben- bzw. Stiftverankerung im Dentin (Zahnbein) |
Bei der Abrechnung ist auch bei Aufbaufüllungen die genaue Lage der Füllungen anzugeben. In der EDV-Abrechnung sind alle Flächen zu benennen, auf die sich die Aufbaufüllungen erstrecken.
2.1.4 Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich
Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Vertragszahnarzt nach entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen. Der Vertragszahnarzt hat auf eine zweckmäßige Verwendung der von der Gemeinschaft aufgebrachten Mittel der Krankenversicherung zu achten. Das Maß des medizinisch Notwendigen darf nicht überschritten werden. Die diagnostischen Maßnahmen und die Therapie haben dem Gebot der Wirtschaftlichkeit zu entsprechen. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) gilt:
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ |
Maßnahmen, die lediglich kosmetischen Zwecken dienen, gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung.
Es sollen nur anerkannte und erprobte plastische Füllungsmaterialien (z. B. Amalgam, Komposit) gemäß ihrer medizinischen Indikation verwendet werden. Die aktuellen Gebrauchs- und Fachinformationen und Aufbereitungsmonographien sollen berücksichtigt werden.
Alle hiernach indizierten plastischen Füllungen sind auch im Seitenzahnbereich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu erbringen.
Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich sind nach den BEMA-Nrn. 13 e, f, g und h nur abrechenbar, wenn sie entsprechend der Adhäsivtechnik erbracht wurden und wenn eine Amalgam-Füllung absolut kontraindiziert ist (Amalgamallergie oder schwere Niereninsuffizienz). Dies gilt seit 01.07.2018 auch bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres, bei Schwangeren oder bei Stillenden, sofern die Kompositfüllungen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V erfüllen.
2.1.5 Überprüfungsverfahren
Der Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen geht davon aus, dass die nach den BEMA-Nrn. 13 e, f g und h abrechenbaren Füllungen im Seitenzahnbereich bei 1 % der Gesamtzahl der Füllungen liegen. Der Bewertungsausschuss empfiehlt der KZBV und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, geeignete Überprüfungsverfahren festzulegen, die sicherstellen, dass der angegebene Prozentsatz von 1 % eingehalten wird.
Wird der Prozentsatz wesentlich überschritten, werden der Bewertungsausschuss und ggf. der Erweiterte Bewertungsausschuss eine Überprüfung des bestehenden Bewertungsmaßstabes vornehmen.
Die KZBV hält hierzu in einer Information zu Änderungen zu BEMA-Nr. 13 ab dem 01.07.2018 fest:
„Hierbei handelt es sich indes lediglich um eine Annahme, nicht dagegen um eine feste Grenze für die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Eine (wesentliche) Überschreitung des zu Grunde gelegten Prozentsatzes innerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung hat nur zur Folge, dass KZBV und GKV-Spitzenverband die bestehenden Regelungen im Bewertungsausschuss überprüfen und ggf. über eine Anpassung beraten. Maßgebend sind die abgerechneten Füllungen innerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung insgesamt, eine Überprüfung bezogen auf die Einzelpraxis ist damit nicht intendiert.“ |
2.1.6 Polieren
Politur einer Füllung nach endgültiger Aushärtung evtl. in gesonderter Sitzung ist Bestandteil der gesamten Verrichtung und in den Gebühren der BEMA-Nrn. 13 a bis g enthalten.
Für die Politur einer Füllung in gesonderter Sitzung kann somit keine zusätzliche Gebührennummer – auch nicht die BEMA-Nr. Ä 1 – abgerechnet werden.
Im Sinne der Qualitätsdiskussion wäre es jedoch sinnvoll, eine eigene Gebührennummer für die Politur zu schaffen. Hierzu wird im Weiteren auf die Ausführung unter Kapitel 1.7 verwiesen.
2.1.7 Stiftverankerungen von Füllungen
Zur Stiftverankerung von Füllungen wurde durch den Spruch des Erweiterten Bewertungsausschusses zum 01.01.1986 die BEMA-Nr. 16 neu in den BEMA aufgenommen. Eine private Berechnung der Stiftverankerung als außervertragliche Leistung ist somit nicht zulässig.
2.1.8 Gewährleistungspflicht
Nach § 137 Abs. 4 Satz 3 SGB V übernimmt der Zahnarzt für Füllungen eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen. Ausnahmen hiervon bestimmen die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich.
Die Vertragspartner verhandelten mehrfach über den genannten Ausnahmekatalog. Am 04.06.1993 wurde eine Einigung über alle sachlichen Fragen erzielt, gleichwohl kam es nicht zur Unterzeichnung und Ausfertigung der Dokumente. Um die bestehende Rechtsunsicherheit zu beheben, beantragten die Vertragspartner gemäß § 98 Abs. 1 SGB V die Festsetzung eines Ausnahmekataloges zur Gewährleistungspflicht im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung.
Durch Beschluss des Bundesschiedsamtes vom 13.12.1993 wurde der Ausnahmekatalog nach § 137 Abs. 4 Satz 5 SGB V wie folgt gefasst:
„Nach § 76 Abs. 4 SGB V ist der Zahnarzt Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts verpflichtet. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat die Verpflichtung nach Dienstvertragsrecht beurteilt. Entsprechend § 135 Abs. 4 Satz 5 SGB V werden die Ausnahmen von der zweijährigen Gewähr wie folgt bestimmt:
|
Enthält die aktuelle Füllung eine Fläche, die nicht in der vorangegangenen Füllung enthalten ist, so handelt es sich nicht um eine (Teil-)Wiederholungsfüllung.
2.1.8.1 Quartalsübergreifende Plausibilitätsprüfung*) durch das KCH-Abrechnungsmodul seit 2011
Basierend auf gesetzlichen Vorgaben nach § 295 SGB V wurde zwischen KZBV und GKV-Spitzenverband der sogenannte DTA-Vertrag („Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung“) als Teil des Bundesmantelvertrages (Anlage 8 a des BMV-Z) vereinbart.
Das KCH-Abrechnungsmodul (ab Version 1.7) enthält nun insbesondere neue quartalsübergreifende Prüfungen im Bereich der KCH anhand von Datumsangaben und Rückblicken in Vorquartale. Die Leistungen nach den BEMA-Nrn. Ä 1, 01, 04, 05, 107, IP 1, IP 2, IP 4, FU 1 und FU 2 sind hiervon betroffen. Außerdem wird die zweijährige Gewährleistungspflicht nach § 137 Abs. 4 Satz 3 SGB V von Füllungen überprüft.
Neu ist bei diesem Abrechnungsmodul darüber hinaus, dass bei bestimmten BEMA-Nummern im Einzelfall erst dann eine Abrechenbarkeit gegeben ist, wenn an die KZV hierüber eine entsprechende Begründung in Textform übermittelt wird. Hierzu dient das Textfeld „KZV-interne Mitteilung“.
Derartige Textübermittlungen sind z. B. notwendig bei Wiederholungsfüllungen nach den BEMA-Nrn. 13 a, 13 b und 13 c, wenn innerhalb der Gewährleistungspflicht Umstände vorliegen, die eine erneute Abrechnung der Wiederholungsfüllung zulassen. Mögliche Formulierungen für das Feld „KZV-interne Mitteilung“ sind z. B.
– | Bruxismus, Parafunktionen, Bissanomalien oder Ähnliches |
– | Traumatischer Füllungsschaden bzw. -verlust (Kirschkern, Fremdkörper, Schlag etc.) |
– | Erhöhte Kariesaktivität infolge allgemeiner besonderer Umstände (reduzierte Mundhygiene infolge Allgemeinerkrankung, erhöhtes Kariesrisiko z. B. infolge Strahlentherapie etc.) |
– | Keine Wiederholungsfüllung, sondern Füllung derselben Zahnfläche, aber an getrennter Stelle |
– | Erneute Füllung nach Befundänderung (z. B. nach erfolgter Wurzelbehandlung) |
– | u. v. m. |
In diesen Fällen ist die Füllung erneut abrechenbar und das Abrechnungsmodul gibt den Hinweis Nr. 268 „wegen besonderer Umstände innerhalb der zweijährigen Gewährleistung (siehe KZV-interne Mitteilung)“.
Erfolgt keine Texteingabe in die KZV-interne Mitteilung, so erscheint der Hinweis Nr. 289 „nicht abrechenbar, da innerhalb der zweijährigen Gewährleistung ohne Angabe besonderer Umstände“.
Nicht der Gewährleistungspflicht unterliegende Zahnhalsfüllungen werden vom Abrechnungsmodul daran erkannt, dass diese zusätzlich zu den bekannten Flächenangaben mit dem neu eingeführten Kürzel „z“ oder „7“ gekennzeichnet worden sind. Damit wird dem Prüfmodul angezeigt, dass die jeweilige den Zahnhals betreffende Füllung gemäß dem Bundesschiedsamtbeschluss vom 13.12.1993 nicht der Gewährleistungspflicht unterliegt.
Dies gilt auch für Milchzahnfüllungen, die vom Prüfmodul an der Zahnbezeichnung erkannt werden.
2.1.9 Versiegelung von kariesfreien Fissuren neben Füllungen nach BEMA-Nr. 13
Nach den Behandlungsrichtlinien A. 1 und B. III. 2 ist die Behandlung substanzschonend und präventionsorientiert auszurichten, d. h., der Erhalt gesunder Zahnhartsubstanz hat Vorrang.
Die BEMA-Nr. IP 5 beschreibt die Versiegelung von kariesfreien Fissuren und Grübchen der bleibenden Molaren. Eine Einschränkung der Abrechnungsfähigkeit der BEMA-Nr. IP 5 im Zusammenhang mit der BEMA-Nr. 13 ist im BEMA nicht enthalten. Die präventive Fissurenversiegelung und die reparative Füllung zeigen – auch wenn bei Kunststofffüllungen in der Arbeitsabfolge gewisse Parallelen zur Versiegelung gegeben sind – keine Leistungsüberschneidung, d. h., eine Füllung ist ohne Versiegelung und eine Versiegelung auch ohne Füllung durchführbar. Auch ist die Größe einer Füllung unabhängig von der Ausdehnung einer Fissurenversiegelung.
So können sowohl Leistungen nach der BEMA-Nr. IP 5 als auch nach der BEMA-Nr. 13 nebeneinander am selben Zahn und ggf. auch auf der anatomisch gleich bezeichneten Fläche, ggf. auch in derselben Sitzung, abgerechnet werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist selbstverständlich auch hierbei zu beachten. Die Versiegelung kariesfreier Bezirke betrifft schon sachlogisch eine andere Stelle des Zahnes als die gefüllte Kavität und stellt sich damit ortsgetrennt und überschneidungsfrei dar.
2.2 Mehrkostenregelung bei Füllungen
Bei der Berechnung von Füllungsversorgungen, die über die Vertragsleistungen hinausgehen, ist nicht allein die Privatliquidation nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zu erstellen, sondern auch die Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 SGB V zu beachten.
Die Erstellung einer Mehrkostenvereinbarung nach § 28 Abs. 2 SGB V ist kostenfrei zu erbringen. Sie ist insbesondere auch nicht nach der GOZ-Nr. 0030 (Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans nach Befundaufnahme) berechnungsfähig.
Milchzahnfüllungen unterscheiden sich nicht von Füllungen an bleibenden Zähnen und sind ebenfalls mehrkostenfähig.
§ 28 Abs. 2 SGB V ist am Tag nach seiner Verkündung im Bundesgesetzblatt, am 1. November 1996, in Kraft getreten.
Mehrkostenvereinbarung für Füllungen gemäß § 28 Abs. 2 Satz 4 SGB V
2.2.1 Auswirkungen des § 28 Abs. 2 SGB V
Die gesetzliche Regelung hat folgende Auswirkungen:
– | Wählen Versicherte statt der im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung liegenden Füllungen eine aufwendigere Füllungsversorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. |
– | Die Krankenkassen tragen die Kosten in Höhe der vergleichbaren preisgünstigsten plastischen Füllung (Vertragsvergütung). |
– | Vor Beginn der Behandlung ist eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. |
– | Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. |
Wählt ein GKV-Patient eine Füllungsversorgung, die über die Vertragsleistung hinausgeht (z. B. Gussfüllung, Keramikinlay, Kunststoffinlay, Goldhämmerfüllung, Komposit-Restaurationen in Dentin-Adhäsivtechnik, Mehrschichtfüllungen in Mehrfarbentechnik im Sinne einer ästhetischen Optimierung), so ist zu beachten, dass zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung abgeschlossen werden muss. Die schriftliche Vereinbarung kann für alle Füllungen getroffen werden, die nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung sind.
Das BSG hat in einem Urteil vom 02.09.2014 (Az.: B 1 KR 3/13 R) Bedenken dagegen angemeldet, ob der in Ziffer B. III. 7 Behandlungsrichtlinie-Zahnärzte geregelte Ausschluss von Einlagefüllungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung rechtmäßig ist.
Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich gehören dann zur vertragszahnärztlichen Versorgung, wenn bei den betreffenden Patienten eine absolute Amalgam-Kontraindikation besteht. Eine absolute Kontraindikation liegt vor, wenn der Nachweis einer Allergie gegenüber Amalgam bzw. dessen Bestandteilen gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie erbracht wurde bzw. bei Patienten mit einer schweren Niereninsuffizienz.
Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich gehören seit 01.07.2018 außerdem dann zur vertragszahnärztlichen Versorgung bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahren, bei Schwangeren oder bei Stillenden, sofern sie im Einzelfall das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V erfüllen.
2.2.2 Nicht für Austauschfüllungen
Wünscht der Versicherte den Austausch einer intakten plastischen Füllung, so gehört diese Füllungsversorgung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Nach § 28 Abs. 2 SGB V gilt auch die Mehrkostenregelung in diesen Fällen nicht. Die Füllungen sind als außervertragliche Leistung ohne Abzug nach der GOZ abzurechnen. Dies gilt auch für alle Begleitleistungen.
2.2.3 Mehrkostenregelung bei dentinadhäsiv befestigten Komposit-Restaurationen
Bei dentinadhäsiv befestigten Komposit-Restaurationen bestand bis zum Inkrafttreten der GOZ 2012 die Möglichkeit, eine analoge Berechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ (1988) vorzunehmen, da es sich hierbei um ein erst nach Inkrafttreten der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22.10.1987 entwickeltes neues Verfahren handelte.
Dies ist seit dem 01.01.2012 nicht mehr möglich, da Restaurationen mit Komposit-Material seitdem von den GOZ-Nrn. 2060 (einflächig), 2080 (zweiflächig), 2100 (dreiflächig) und 2120 (mehr als dreiflächig) umfasst werden.
Die in vielen Urteilen ab ca. 2003 erstrittene Berechnung analog der Goldhämmerfüllung (GOZ 1988-Nr. 214) oder analog den Inlays (GOZ 1988-Nrn. 215 bis 217) ist für dentinadhäsive Komposit-Restaurationen nicht mehr möglich.
Von entscheidender Bedeutung ist hierbei, dass die Honorierung der neu in die GOZ 2012 aufgenommenen Gebührenziffern 2060 bis 2120 für Kompositfüllungen in Adhäsivtechnik bis zu 46,5 % niedriger bewertet ist als die bislang vorgenommenen Analogberechnungen.*)
Um also die nach 2000 bereits durch vielfältige Gerichtsurteile*) zunehmend regelhaft bestätigte damalige Honorarhöhe zu erzielen, ist es in all denjenigen Fällen, in denen gemäß § 5 Abs. 2 GOZ eine erhöhte Schwierigkeit oder ein erhöhter Zeitaufwand oder besondere Umstände gegeben sind, dringend notwendig, einen entsprechend höheren Steigerungsfaktor zu wählen.
Die folgende Tabelle stellt einen Vergleich dar zwischen der Honorarhöhe, welche bis Ende 2011 mit der Berechnung der Kompositfüllungen analog der Inlay-Gebührennummern mit dem 2,3-fachen Satz erzielt wurde (linke Spalte), und der Honorarhöhe, welche mit den neuen GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 beim 2,3-fachen Satz erzielt wird (rechte Spalte).
GOZ 1988 | GOZ 2012 | ||
71,14 Euro | 68,17 Euro | ||
106,07 Euro | 71,92 Euro | ||
155,22 Euro | 83,05 Euro | ||
99,60 Euro | |||
Damit wird deutlich, welche Steigerungsfaktoren bei den neuen Gebührennummern 2060 bis 2120 mathematisch notwendig sind, um das beschriebene bisherige Honorarniveau, welches bis Ende 2011 Bestand hatte, zu erzielen:
Aus dieser Gegenüberstellung geht hervor, dass bei den drei- und vierflächigen Kompositrestaurationen zur Erzielung der alten Honorarhöhe (Bezugsgröße ist die Inlay-analoge Berechnung der GOZ-Nrn. 215, 216 bzw. 217 jeweils mit Faktor 2,3) nunmehr Faktoren über 3,5 notwendig sind. Dies setzt die Anwendung des § 2 Abs. 1 und 2 der GOZ voraus, also die Anwendung der sogenannten abweichenden Vereinbarung.
Selbstverständlich gelten beim gesetzlich Krankenversicherten, der eine höherwertige Versorgungsform nach § 28 Abs. 2 SGB V wählt, die gleichen rechtsformalen Kriterien wie bei einem Privatpatienten. Dies bedeutet, dass im Falle der Anwendung einer freien Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ diese Vereinbarung nach persönlicher Absprache zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten vor der Behandlung schriftlich zu vereinbaren ist. Diese Vereinbarung hat zusätzlich zurMehrkostenvereinbarung nach § 28 Abs. 2 Satz 4 auf einem gesonderten Formular zu erfolgen.
Werden bei höherwertigen Versorgungsformen wie z. B. Inlays oder plastischen Aufbauten zusätzlich adhäsive Befestigungen vorgenommen, so sind diese nach der GOZ-Nr. 2197 zusätzlich im Rahmen der Mehrkostenvereinbarung berechnungsfähig.
Als Begründung für einen erhöhten Steigerungsfaktor bei der Eingliederung von z. B. Keramikinlays steht die dentinadhäsive Befestigung damit allerdings nicht mehr zur Verfügung.
Ein zusätzlicher Ansatz der GOZ-Nr. 2197 ist nach mehrheitlicher, allerdings nicht einheitlicher Gerichtsauffassung bei den dentinadhäsiven Kompositfüllungen nach GOZ-Nrn 2060, 2080, 2100 und 2120 jedoch nicht möglich, da hier bereits in der Leistungslegende die Adhäsivtechnik ihre Erwähnung findet (vgl. umfangreiche Kommentierungen und Urteile hierzu im GOZ-Kommentar unter GOZ-Nrn. 2060 ff. und 2197).
2.2.4 Mehrkostenregelung bei dentinadhäsiven Aufbauten
Auch für die Aufbaufüllungen unter Zahnersatz, welche gemäß Abrechnungsbestimmung 3 zur BEMA-Nr. 13 nach den BEMA-Nrn. 13 a oder b abzurechnen sind, gilt die Regelung nach § 28 Abs. 2 SGB V. Wählt der Versicherte bei Aufbaufüllungen eine über das Maß des Ausreichenden und Zweckmäßigen hinausgehende Füllungsform, so hat er die Mehrkosten selbst zu tragen, hat die Krankenkasse die preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung zu übernehmen und ist vor der Behandlung eine Mehrkostenvereinbarung hierüber zu treffen.
In diesem Fall ist die BEMA-Nr. 13 a oder 13 b von der GOZ-Nr. 2180 (Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone) abzuziehen.
Durch die 2012 auch nach 24 Jahren nicht erfolgte Punktwertanhebung in der GOZ 2012 und die gleichzeitige Beibehaltung der Punktzahl der GOZ-Nr. 2180 entsteht hierbei die paradoxe Situation, dass (selbst unter Berücksichtigung der adhäsiven Befestigung nach der GOZ-Nr. 2197) sich ein Negativhonorar bei der Anwendung des Regelsatzes 2,3 der GOZ ergibt, was folgendes Berechnungsbeispiel aufzeigt:
Zahn | Geb.-Nr. | Leistung | Faktor | Betrag |
16 | Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone | 2,3 | 19,40 € | |
16 | Adhäsive Befestigung | 2,3 | 16,82 € | |
16 | abzgl. 13 b | zweiflächige plastische Füllung | – 41,90 €*) | |
– 5,68 € |
Eine Mehrkostenvereinbarung nach § 28 Abs. 2 SGB V ist nur dann zulässig, wenn durch das gewählte Verfahren tatsächlich Mehrkosten gegenüber dem Sachleistungsanspruch entstehen.
Zahn | Geb.-Nr. | Leistung | Faktor | Betrag |
16 | Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone | 3,5 | 29,53 € | |
16 | Adhäsive Befestigung | 3,5 | 25,59 € | |
16 | abzgl. 13 b | zweiflächige plastische Füllung | – 41,90 €*) | |
13,22 € |
In ganz besonderem Maße existiert hier ein Honorarmissverhältnis zwischen der gesertzlichen und der privaten Krankenversicherung. Ohne Berücksichtigung des § 5 Abs. 2 GOZ und insbesondere des § 2 Abs. 1 und 2 GOZ (freie Honorarvereinbarung) kann kein dem gegebenen Mehraufwand durch die Anwendung höherwertiger Aufbaufüllungen entsprechendes Honorar erzielt werden.
2.2.5 Besonderheiten der Mehrkostenregelungen durch die EU-Quecksilberverordnung
Zum 17.05.2017 ist die EU-Quecksilberverordnung in Kraft getreten. Aufgrund des vereinbarten „phase down“, also der Verringerung der Verwendung von Dentalamalgam im Minimata-Abkommen, darf ab diesem Datum innerhalb der EU Amalgam nur noch in medizinischen Ausnahmefällen bei Kindern bis zum vollendeten 15. Lebensjahr (d. h. unter 15-Jährigen), bei Schwangeren und Stillenden verwendet werden. Zum 01.07.2018 wurde die BEMA-Nr. 13 entsprechend angepasst. Die BEMA-Nrn. 13 e, f und g (Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich in Adhäsivtechnik), die bislang nur dann berechnungsfähig waren, wenn eine absolute Amalgamkontraindikation vorlag (Amalgamallergie oder schwere Niereninsuffizienz), sind nun auch berechnungsfähig bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres, bei Schwangeren und bei Stillenden.
Außerdem wurde die BEMA-Nr. 13 um die Unterziffer „h“ erweitert, die nun mehr als dreiflächige Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich abbildet.
Für die in diesem Umfang eher politisch als medizinisch-fachlich festgelegte neue Patientengruppe sind Kompositfüllungen grundsätzlich zuzahlungsfrei anzubieten.
Allerdings bedeutet dies nicht, dass bei diesen Patientengruppen nunmehr keine Mehrkostenvereinbarungen mehr möglich wären. Sie unterliegen jedoch ganz spezifischen Besonderheiten, die es zu berücksichtigen gilt:
– | Immer dann, wenn die jeweilige individuelle Kompositfüllung gemäß § 12 SGB V als wirtschaftlich anzusehen ist, erfolgt die Abrechnung nach BEMA-Nrn. 13 e bis h zuzahlungsfrei. |
– | Sind jedoch im jeweiligen Behandungsfall Nichtkomposite (im Einzelfall Amalgam, Kompomere, Glasionomerzemente etc.) gemäß § 12 SGB V als ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig anzusehen, so sind dies Füllungen, die nach den BEMA-Nrn. 13 a bis d abzurechnen sind. Für den Einsatz von Glasionomeren und Kompomeren (oder auch im Einzelfall Amalgam trotz des allgemein praktizierten „Downphasing“) können diverse in der Befundsituation oder auch im Patienten liegende Gründe sprechen. So ist z. B. bei Milchzähnen zu berücksichtigen, wie lange diese noch prospektiv im Mund verbleiben, bevor sie physiologisch im Rahmen des Zahnwechsels ausfallen. Ein hohes Kariesrisiko (z. B. durch dauerhaft schlechte Mundhygiene, Systemerkrankungen, geistige oder körperliche Beeinträchtigungen des Patienten) kann ebenfalls Entscheidungskriterium sein, keine verfahrensanfälligen Komposite in Adhäsivtechnik einzusetzen. Situationen mit sehr großen Zahnhartsubstanzdefekten mit großem Sanierungsbedarf oder schwierige klinische Verhältnisse ohne Aussicht auf suffiziente Trockenlegung können es ratsam erscheinen lassen, auf Komposite zu verzichten. Dies gilt ebenso z. B. für nicht behandlungbereite Kinder oder ggf. auch für Sanierungen in Analgosedierung oder Narkose. |
– | Wenn der Patient bzw. die Erziehungsberechtigten in all diesen Situationen aber dennoch den Mehraufwand wünschen, der hier mit Kompositfüllungen einhergeht, so erfolgt in diesem Fall die Berechnung privat nach GOZ abzüglich der entsprechenden BEMA-Nrn. 13 a bis d. Insbesondere bei der Versorgung von Milchmolaren ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V zu beachten, da hier häufig die aufgezeigten alternativen Füllungsmaterialien zu den Kompositen zur Verfügung stehen. |
– | Wieder anders verhält es sich*) z. B. bei Schwangeren oder Stillenden, bei denen die Kompositfüllung gemäß § 12 SGB V als wirtschaftlich anzusehen ist und demnach nach den BEMA-Nrn. 13 e bis h abgerechnet wird. Wünscht die Patientin dabei aber eine Optimierung in Mehrfarbentechnik oder eine Versorgung mit Inlays, so erfolgt die Berechnung dieser Füllungen privat nach den jeweiligen Kompositfüllungs- oder Inlaypositionen der GOZ abzüglich der entsprechenden BEMA-Nrn. 13 e bis h. Dasselbe Prinzip gilt auch, wenn Erziehungsberechtigte bei der Versorgung von Milchmolaren die Mehrfarbentechnik wünschen. |
Bei der Mehrkostenvereinbarung gilt immer der Grundsatz, dass diejenige wirtschaftliche BEMA-Nummer in Abzug zu bringen ist, die der Patient erhalten hätte, wenn er die Vertragsleistung in Anspruch genommen hätte.
Betont werden muss, dass der Patient vor der Behandlung über die Möglichkeit der Vertragsleistung aufgeklärt worden sein muss und im Falle einer zuzahlungspflichtigen Behandlungsmaßnahme zuvor unbedingt eine Mehrkostenvereinbarung erstellt und vom Patienten und Zahnarzt unterschrieben worden sein muss. Je genauer dies dokumentiert wird, desto besser.
2.2.6 Rechnungsstellung gegenüber dem Patienten
Füllungen, die nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören, werden nach der GOZ abgerechnet, d. h., die Gebührenberechnung gegenüber dem Versicherten erfolgt bei der Mehrkostenregelung immer nach den Bestimmungen der GOZ. Die Rechnung muss außer den in § 10 Abs. 2 GOZ genannten Inhalten die Höhe des Zuschusses enthalten, der von dem GOZ-Rechnungsbetrag in Abzug gebracht wird. Abzugsbetrag kann nur eine der BEMA-Nrn. 13 a bis h sein.
2.2.7 Punktwert
Es gilt der Punktwert, der zum Zeitpunkt des Abschlusses der Mehrkostenvereinbarung gültig war. Nachträgliche Punktwertveränderungen führen nicht zu einer Änderung des Abzugsbetrages.
2.2.8 Begleitleistungen
Die nach wie vor gültige Abrechnungsbestimmung 2 zur BEMA-Nr. 13 lautet wie folgt:
Begleitleistungen, welche in unmittelbarem Zusammenhang mit Füllungen stehen, die nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung sind, sind nach dieser Abrechnungsbestimmung nicht als Vertragsleistung abrechnungsfähig. Das bedeutet, dass Anästhesien und besondere Maßnahmen (z. B. Kofferdam), die in unmittelbarem Zusammenhang mit der außervertraglichen Füllungsversorgung stehen, nach der GOZ berechnet werden.
Auch für Formgebungshilfen in Verbindung mit den GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 ist die GOZ-Nr. 2030 im Rahmen der Mehrkostenregelung für Füllungen nach § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V vereinbarungsfähig.
Ebenso ist eine Vereinbarung der GOZ-Nr. 2130 zum Beispiel für die Nachpolitur einer älteren Restauration (z. B. direkte/indirekte Füllung) möglich (vgl. Kapitel 1.7.1 Rekonturieren und Polieren „alter“ Füllungen als Privatleistung).
Hier ist jedoch auch auf die Abrechnungsbestimmungen der BEMA-Nrn. 13 a bis g hinzuweisen. Die Politur ist Leistungsbestandteil dieser Gebührennummern, sodass auch die Politur einer in vorausgegangener Sitzung gelegten Füllung (GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120) nicht nach GOZ-Nr. 2130 vereinbarungsfähig ist.
Eine vorausgegangene Vertragsbehandlung des Zahnes, wie z. B. eine endodontische oder Caries-profunda-Behandlung, ist jedoch über die KZV abzurechnen. Dazu gehören auch alle in diesem Zusammenhang anfallenden Begleitleistungen wie Röntgenaufnahmen oder Anästhesien.
2.2.9 Einbeziehung in die Gesamtvergütung
Mit dieser Verfahrensweise hat der Gesetzgeber massiv in die private (außervertragliche) Rechtsbeziehung Arzt-Patient eingegriffen. Mit der Einbeziehung der Zuschüsse der Krankenkasse in die Gesamtvergütung hat der Zahnarzt bei einer außervertraglichen Leistung keine Rechtssicherheit mehr, das mit dem Patienten nach den allgemeinen Bestimmungen der GOZ und diesen Vorgaben vereinbarte Honorar auch tatsächlich zu erhalten.
Im Falle einer budgetbedingten Honorarkürzung unterliegen sowohl der Zuschuss der Krankenkassen für die (außervertragliche) Füllung wie auch die Begleitleistungen, die über die KZV abgerechnet wurden, der nachträglichen Kürzung. Durch die Einbeziehung dieser Kassenzuschüsse in die Gesamtvergütung unterliegen die im Rahmen dieser Mehrkostenvereinbarung erbrachten Füllungen darüber hinaus auch der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung.
2.2.10 Abrechnung des Abzugsbetrages über die KZV
Der Zuschuss der Krankenkasse einschließlich des Füllungszuschlages für die nach dem BEMA vergleichbaren plastischen Vertragsfüllungen ist nach den BEMA-Nrn. 13 a bis d über die KZV abzurechnen.
Der Abzugsbetrag wird bei der Abrechnung grundsätzlich so behandelt wie eine erbrachte Vertragsleistung, obwohl es sich hier nur um eine „fiktive“ Füllung handelt. Statistische Vergleichswerte können vor allem in der Wirtschaftlichkeitsprüfung, aber auch in Vertragsverhandlungen mit Krankenkassen zu unterschiedlichen Auffassungen führen. Aus diesem Grunde haben Vorstände mehrerer KZVen auch beschlossen, dass diese „fiktiven“ Füllungen gegenüber den Füllungen als Vertragsleistungen nach den BEMA-Nrn. 13 a bis 13 d abgegrenzt werden. Die Abgrenzung erfolgt dann durch Anhängen der Ziffer „0“ an die jeweilige BEMA-Nummer. Die Rundschreiben der KZVen sind hier zu beachten.
2.3 Reine Privatberechnung von plastischen Füllungen beim GKV-Patienten
Aus den Vorgaben des § 28 Abs. 2 SGB V und des § 8 Abs. 7 des BMV-Z geht hervor, dass es über die Mehrkostenregelung hinaus bei der Versorgung von gesetzlich krankenversicherten Patienten Fallkonstellationen gibt, bei denen es sich um reine Privatbehandlungen nach der GOZ 2012 handelt. Diese werden im Folgenden zusammengestellt:
2.3.1 Berechnung von Füllungen, deren Kavitäten mit erweiterten Techniken präpariert wurden
Werden Kavitäten mithilfe von besonderen Methoden, die über die Standardpräparation mit rotierenden Instrumenten hinausgehen, bearbeitet, so gehört die gesamte Füllungsversorgung nicht zur vertragsärztlichen Versorgung und ist dem Patienten privat nach der GOZ zu berechnen.
Hierzu zählen z. B. folgende Bearbeitungsverfahren:
– | diamantierte oszillierende (schwingende) Instrumente (z. B. mit Bevelshape-Feile) bzw. die sogenannte sonoabrasive (durch Schall abtragende) Präparation (z. B. mit Sonicsys®-System), |
– | chemische Kariesauflösung mittels Hypochlorit und Aminosäuremischung (z. B. mit Carisolv®-Gel), |
– | mikroinvasive Kariesinfiltration (ICON®-Methode), |
– | Lasertechniken (z. B. Erbium-YAG-Laser-System). |
2.3.2 Austausch intakter Füllungen
Wünschen GKV-Versicherte den Austausch intakter plastischer Füllungen, so löst dies keine Sachleistung der preisgünstigsten plastischen Füllung aus. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn Patienten im Rahmen einer sogenannten Amalgamsanierung auch die Entfernung von intakten Amalgamfüllungen verlangen oder aber wenn rein ästhetische Ansprüche der Patienten den Grund für den Austausch einer ansonsten intakten Füllung darstellen.
2.3.3 Korrektur von Formdefekten, Fehlstellungen, Lückenbildungen, Verwachsungen und Strukturverfärbungen von Zähnen
Die Adhäsivtechnik erlaubt es heute, dass unschön geformte Zähne (z. B. Zapfenzähne, Zähne mit vergrößertem interdentalen Dreieck nach Parodontalbehandlung) oder lückig stehende Zähne umgeformt werden können, ohne dass dabei die Zähne beschliffen oder auf andere Weise traumatisiert werden müssen. Mittels moderner Adhäsivtechnik und Kompositmodellierung kann der Zahnarzt unter der Voraussetzung in der Regel großen Zeitaufwandes fast jede angestrebte Zahnform herstellen. Hierbei handelt es sich jedoch nicht um Füllungsmaßnahmen, auch wenn diese plastischen Umformungen mit demselben Kompositmaterial wie Füllungen gemacht werden.
Mittlerweile sind hierfür strukturierte Vorgehensweisen beschrieben, bei denen im Vorfeld eine dreidimensionale Planung der Formgestaltung erfolgt. Das kann entweder klassisch erfolgen, also auf Basis eines Kiefermodells und einer darauf erfolgenden Modellation aus Wachs. Alternativ kann die Konstruktion auch digital erfolgen durch Konstruktion der geplanten Zahnform am PC auf der Grundlage eines virtuellen Kiefermodells, das aus einem Intraoralscan oder dem Scan eines Kiefermodells generiert wird.
Im Nachgang erfolgt dann die Herstellung eines Silikonschlüssels, der dann im Rahmen der Behandlung kontrolliert die korrekte Ausformung der geplanten palatinalen Zahnform mit guter Oberflächenqualität sicherstellt. Auf dieser Grundlage wird dann in weiteren Schritten die Zahnform nach labial aufwendig aufgebaut.
Derartige Zahnumformungen sind nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten. Sie werden rein privat berechnet. Da auch in der GOZ hierfür keine eigenen Gebührennummern existieren, werden diese bei medizinischer Notwendigkeit nach § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet oder aber bei Vorliegen rein ästhetischer Motive als Verlangensleistung nach § 2 Abs. 3 GOZ. Die ggf. in Einzelfällen sinnvollen bzw. notwendigen zahntechnischen Vorarbeiten für die Zahnumformungen sind gesondert nach § 9 GOZ berechnungsfähig.
2.3.4 Füllungen an Zähnen unter Vorgabe des Wirtschaftlichkeitsgebotes
Wünschen GKV-Versicherte Füllungen an Zähnen, die unter den Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 Abs. 1 SGB V) nur noch mit einer Teilkrone oder Krone dauerhaft versorgt werden können, so kann diese Wunschbehandlung nicht zulasten der GKV erfolgen. Derartige Füllungen sind privat entsprechend den Gebührennummern der GOZ (GOZ-Nrn. 2050 bis 2120) zu berechnen. Eine Mehrkostenberechnung nach § 28 Abs. 2 SGB V ist nicht möglich.
Im Zusammenhang mit derartigen reinen Wunschbehandlungen ggf. anfallende Begleitleistungen sind ebenfalls privat nach den Vorgaben der GOZ zu berechnen.
2.4 Zusätzliche Maßnahmen
Zusätzliche selbstständige Maßnahmen, die möglicherweise im Zusammenhang mit den BEMA-Nrn. 13 a bis h erbracht werden, jedoch nicht zum Leistungsinhalt dieser Nummer gehören, können gesondert abgerechnet werden. Dies sind u. a.:
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | u. v. m. |
*)
Vgl. Abschnitt 2.2.5 des Vollkommentars.
*)Drucksache 19/11795 – 4 – Deutscher Bundestag – 19. Wahlperiode –
*)*)*)Dem gegenüber steht die in der GOZ 2012 vorgenommene höhere Bewertung von Einlagefüllungen, insbesondere der ein- und zweiflächigen Einlagefüllungen. Diese Umrelationierung ist aus wissenschaftlich-zahnmedizinischer Sicht nicht nachvollziehbar, da sie die heutzutage übliche substanzschonende, weniger invasive und deutlich preisgünstigere Versorgungsform ohne labortechnischen Aufwand abwertet und ältere, teilweise wissenschaftlich überholte Versorgungsstrategien aufwertet.
*)Vgl. alte Kommentierung zur GOZ 1988, dort unter Rechtsprechung/Urteile zu den GOZ-Nrn. 215 bis 217, z. B. VGH Baden-Württemberg, Az.: 10 S 2582/08.
*)Der zugrunde liegende Punktwert ist der 2018 für Baden-Württemberg gültige Punktwert der AOK BW.
*)Der zugrunde liegende Punktwert ist der 2018 für Baden-Württemberg gültige Punktwert der AOK BW.
*)Vieles spricht für diese Ansicht, es empfiehlt sich jedoch ggf. die Abstimmung mit der jeweiligen Landes-KV.