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44 Entfernung eines mehrwurzeligen Zahnes
| Nr. | Leistung | Abkürzung | Bewertungszahl | ||||
| 44 | X2 | 15 | |||||
Als mehrwurzelige Zähne geltenbei den bleibenden Zähnen:
bei den Milchzähnen:
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Vereinbarte Abrechnungsbestimmungen zum BEMA:
Zu Nr. 44:
Das Entfernen eines Wurzelrestes kann nach der Nummer abgerechnet werden, unter der das Entfernen des betreffenden Zahnes abgerechnet werden müsste.
Richtlinien:
B. III. |
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B. IV. |
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Richtlinien für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen:
11. | Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen.
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Schnellübersicht zum Kommentar:
 | Abrechnungsfähig für Entfernen
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 | Abgegolten
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 | Zusätzlich abrechnungsfähig
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 | Nicht abrechnungsfähig für
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 | Abrechnung
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Kommentar:
1 Begriffsbestimmung und Indikation
Die normale Entfernung eines Zahnes besteht in der Durchtrennung von oberflächlich gelegenen Faserbündeln des Zahnhalteapparats, der Lockerung (Luxation) des Zahnes im Zahnfach des Kieferknochens (Alveole) sowie dem anschließenden Entfernen des Zahnes aus seiner Alveole (Extraktion).
Die zur Extraktion verwendeten Instrumente sind Zangen und Hebel in verschiedenen Konstruktionsformen, die sich jeweils nach den anatomischen Gegebenheiten der zu extrahierenden Zähne richten.
Die Indikation zur Zahnentfernung ist gegeben, wenn der Zahn durch Maßnahmen auf den Gebieten der konservierenden und der prothetischen Zahnheilkunde, der Parodontologie, der Kieferorthopädie oder der Chirurgie nicht mehr zu erhalten ist oder wenn der Lokal- oder der Allgemeinbefund des Patienten einen weiteren Erhalt des Zahnes als nicht sinnvoll erscheinen lässt.
Diese Indikationen liegen z. B. vor
– | bei sehr weit fortgeschrittener kariöser Zerstörung des Zahnes, |
– | bei sehr weit fortgeschrittener parodontaler (den Zahnhalteapparat betreffender) Zerstörung, |
– | bei durch den zu extrahierenden Zahn hervorgerufenen entzündlichen Prozessen des Kieferknochens oder der Weichgewebe, |
– | bei bestimmten Formen traumatisch (durch äußere Gewalteinwirkung) geschädigter Zähne oder Kieferknochen, |
– | bei bestimmten Erkrankungen der den Zahn umgebenden Gewebe (z. B. Zysten, Neoplasien, rezidivierende Epuliden etc.), |
– | infolge von Behandlungsplanungen, die im Interesse des Restgebisses die Entfernung eines Zahnes fordern, |
– | infolge von Behandlungsplanungen, die im Interesse der kieferorthopädischen Weiterbehandlung die Entfernung eines Zahnes fordern, |
– | beim Vorliegen bestimmter allgemeiner Erkrankungen, die in vermutetem Zusammenhang mit dem Vorhandensein geschädigter Zähne stehen (Herdgeschehen). |
Die Entfernung eines Zahnes besteht in der Durchtrennung von oberflächlich gelegenen Faserbündeln des Zahnhalteapparats, der Lockerung (Luxation) des Zahnes im Zahnfach des Kieferknochens (Alveole) sowie dem anschließenden Ziehen des Zahnes aus seiner Alveole (Extraktion).
Die zur Extraktion verwendeten Instrumente sind Zangen und Hebel in verschiedenen Konstruktionsformen, die sich jeweils nach den anatomischen Gegebenheiten der zu extrahierenden Zähne richten.
1.1 Einwurzelig – Mehrwurzelig
Einwurzelige Zähne sind in der Regel einfacher zu extrahieren als mehrwurzelige. Neben der Anzahl der vorhandenen Wurzeln des zu extrahierenden Zahnes sind jedoch noch viele andere Faktoren für den Schwierigkeitsgrad einer Extraktion verantwortlich. So bestimmen z. B. Form und Größe von Zahnkrone und Zahnwurzel, die Lagebeziehung zu anatomischen Nachbarstrukturen (Nachbarzähne, Kieferhöhle, Nerven und Gefäße, Weichteile) sowie die Beschaffenheit des Kieferknochens maßgeblich, wie viel Geschick, Zeit und Aufwand zu einer Extraktion im individuellen Fall tatsächlich notwendig werden. Ganz einfach zu extrahieren sind in der Regel z. B. Milchzähne mit schon teilweise resorbierten Wurzeln oder z. B. parodontal vorgeschädigte, bereits gelockerte Zähne. Wohingegen z. B. Unterkiefermolaren, die eingebettet sind in eine dicke und dichte Knochenstruktur des Unterkiefers, sich der Extraktion erheblich widersetzen können.
1.2 Wundversorgung
Die Wundversorgung hat zum Ziel, eine möglichst schnelle Heilung der Wunde zu gewährleisten, d. h. einen möglichst schnellen und komplikationslosen Wundverschluss herbeizuführen und eine Infektion (Keimbesiedelung) zu verhindern bzw. beseitigen (vgl. hierzu auch Richtlinie B. IV. 2.). Um dieses Ziel zu erreichen, gibt es – abhängig von der Art der vorliegenden Wundsituation – verschiedene Prinzipien der Wundversorgung. Man kann folgende Unterteilung treffen:
– | offene Wundversorgung, |
– | halboffene Wundversorgung, |
– | geschlossene Wundversorgung. |
1.2.1 Offene Wundversorgung
Bei der offenen Wundversorgung heilt die Wunde über die Bildung von makroskopisch (mit bloßem Auge) sichtbarem Granulationsgewebe ab. Dieser Wundheilungsprozess heißt Sekundärheilung. Die Sekundärheilung dauert erheblich länger als die Primärheilung, die bei der geschlossenen Wundversorgung eintritt. Deshalb wird sie nur dann angewandt, wenn die Wundversorgung durch Primärheilung nicht möglich ist.
In der allgemeinen Chirurgie müssen Wunden, die infiziert, verschmutzt oder fremdkörperhaltig sind, sowie tiefgekammerte Wunden oft offen behandelt werden, da diese Wunden einer großen Infektionsgefahr unterliegen.
In der zahnärztlichen Chirurgie wird die offene Wundversorgung eher selten angewandt. Nach Behandlungsmaßnahmen in infiziertem Gewebe, z. B. nach der Entfernung einer großen infizierten Zyste (vgl. BEMA-Nr. 56), oder nach Sekundärinfektionen kann sie erforderlich sein.
Die Wundabdeckung erfolgt dann in der Regel mittels Tamponaden oder evtl. mittels Obturatoren (Verbandsplatten, vgl. GOÄ-Nr. 2700) d. h. in der Regel aus Kunststoff gefertigte, der Form der Wunde angepasste Abdeckungen. Die Verbandsplatte schützt die Wunde vor allem vor mechanischen Einflüssen (z. B. beim Kauen) und sorgt so für eine Situation, in der die Wundheilungsprozesse ungestört ablaufen können. Des Weiteren wirkt eine Verbandsplatte auch prophylaktisch gegen Nachblutungen und Infektionen.
1.2.2 Halboffene Wundversorgung
Die halboffene Wundversorgung ist als Übergangsbehandlung zwischen offener und geschlossener Wundversorgung zu verstehen. Bei ihr liegen die glatten Wundränder ohne Naht einander an oder können mittels lockerer Naht einander genähert sein. In der Wunde befindet sich eine Drainage (z. B. aus Gummi oder Gaze), die für den Sekretabfluss aus der Wunde sorgt und in bestimmten Abständen u. U. mehrere Male erneuert wird. Im zahnärztlichen Bereich wird z. B. die Wunde nach der Entfernung eines unteren Weisheitszahnes mit erschwertem Zahndurchbruch (Dentitio difficilis) häufig auf diese Weise versorgt.
Trotz der Tatsache, dass nach einer komplikationslos verlaufenen Extraktion nach den BEMA-Nrn. 43 und 44 in der Regel die Extraktionswunde nicht vernäht wird, kann man die Wundheilung einer Extraktionswunde als der primären, d. h. geschlossenen Wundheilung gleichwertig betrachten (vgl. Abschnitt 1.2.3). Im Falle einer Sekundärinfektion der Extraktionswunde kann es jedoch erforderlich werden, dass im Rahmen der Nachbehandlung gezielt auf eine offene Wundheilung umgestellt werden muss, bei der es das Ziel ist, z. B. durch Anwendung einer Tamponade, einen verfrühten Schluss der Wundränder der Extraktionswunde zu verhindern.
1.2.3 Geschlossene Wundversorgung
Bei der geschlossenen Wundversorgung heilt die Wunde primär ab, d. h., die Wundränder werden durch Naht zusammengeführt und verbinden sich ohne Bildung eines makroskopisch sichtbaren Granulationsgewebes. Die primäre Wundheilung erfolgt viel schneller als die sekundäre. Sie ist die angestrebte Regelversorgung und wird sowohl in der allgemeinen als auch in der zahnärztlichen Chirurgie wo immer möglich angewandt, also in allen Fällen unverschmutzter und nichtinfizierter Wunden.
Die gereinigte, mit glatten Wundrändern versehene Wunde wird mittels Naht verschlossen. Es existiert eine Vielzahl an Nahtmaterialien und Nahttechniken, die im individuellen Fall zum Einsatz kommen.
2 Abrechnung
2.1 Leistungsinhalt
Nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung soll ein Zahn, der nicht erhaltungsfähig oder nicht erhaltungswürdig ist, entfernt werden. Eine andere Behandlung von nicht erhaltungswürdigen Zähnen (z. B. weil der Patient dies wünscht) ist kein Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung (vgl. Richtlinie B. III. 10.).
Milchzähne sind durch eine konservierende Behandlung in der Regel zu erhalten, damit eine Minderung der Kaufähigkeit des kindlichen Gebisses oder eine Fehlentwicklung des bleibenden Gebisses verhütet wird (vgl. Richtlinie B. III. 11.).
Das Entfernen von Zähnen oder deren Wurzeln gehört nach den Richtlinien zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Chirurgische Eingriffe bei Mund- und Kieferkrankheiten sind dann indiziert, wenn eine Heilung durch andere Maßnahmen (z. B. endodontische Maßnahmen) voraussichtlich nicht oder nicht so schnell zu erreichen ist (vgl. Richtlinie B. IV. 1.). Dabei ist eine Vorgehensweise zu wählen, die eine schnelle Wundheilung erwarten lässt, Schleimhaut und Knochenverhältnisse so weit wie möglich erhält und günstige Vorraussetzungen für eine spätere prothetische Versorgung schafft (vgl. Richtlinie B. IV. 2.).
Die Notwendigkeit zur Zahnextraktion ergibt sich aus Befund und Diagnose. Richtlinie B. IV. beinhaltet eine Auflistung möglicher Indikationen zur Zahnentfernung.
Die Abrechnung erfolgt heutzutage über geeignete digitale Datenübertragung.
2.1.1 Einwurzelige und mehrwurzelige Zähne im Sinne des BEMA
Um Missverständnisse und Auseinandersetzungen bei der Abrechnung und Prüfung zu vermeiden, wurde in den Leistungsdefinitionen zu den BEMA-Nrn. 43 und 44 eine klare Aufteilung in ein- und mehrwurzelige Zähne geschaffen, die den anatomisch vorgegebenen Häufigkeitsverhältnissen entspricht, die aber nicht auf den Einzelfall zuzutreffen braucht. Es kommt also für die Abrechnung nicht darauf an, ob der extrahierte Zahn eine oder mehrere Wurzeln gehabt hat. Maßgebend ist allein seine Stellung in der Zahnreihe.
Aus der Leistungsdefinition zu BEMA-Nr. 44 ergibt sich, dass folgende Zähne für die Abrechnung als mehrwurzelig gelten:
Milchzähne:
Bleibende Zähne:
Infolgedessen gelten als einwurzelig:
Milchzähne:
Bleibende Zähne:
2.1.2 Wurzelreste
Die Abrechnungsbestimmung stellt ebenfalls eine Fiktion hinsichtlich der Schwierigkeit der Leistung auf. Sie ordnet das im Vergleich zur Entfernung eines kompletten Zahnes in der Regel schwierigere Entfernen von Wurzelresten ebenfalls in das gleiche Schema. Wenn also nur eine Wurzel eines früheren mehrwurzeligen Zahnes zu entfernen ist, so ist nicht BEMA-Nr. 43, sondern BEMA-Nr. 44 abrechnungsfähig. Diese Fiktion erleichtert ebenfalls die Abrechnungs- und Prüfarbeit.
Wenn die Abrechnungsbestimmung feststellt, dass die Entfernung eines Wurzelrestes nach derjenigen BEMA-Nummer abgerechnet wird, unter der das Entfernen des betreffenden Zahnes abgerechnet werden müsste, so sind damit nur solche Fälle gemeint, in denen der Zahnarzt diesen Wurzelrest als selbstständige Leistung zu entfernen hat. Folgt die Entfernung eines Wurzelrestes im zeitlichen Zusammenhang mit der Extraktion des betreffenden Zahnes, so ist sie mit dem Ansatz der betreffenden Nummer für die eigentliche Zahnextraktion mit abgegolten. Dies bezieht sich nicht nur auf Fälle, in denen in derselben Sitzung Zahn- und Wurzelrest entfernt wurden, sondern auch auf solche Fälle, in denen mehrere Tage oder mehrere Wochen zwischen beiden Maßnahmen liegen.
Anders verhält es sich, wenn ein anderer Zahnarzt z. B. im Notfalldienst eine bei der ursprünglichen Extraktion nicht entfernte Wurzel entfernt.
Wird beim Entfernen eines Wurzelrestes der Leistungsinhalt der Osteotomie (Aufklappung) erbracht, kann selbstverständlich BEMA-Nr. 47 a (Ost 1) abgerechnet werden (s. auch Kommentar zu BEMA-Nr. 47 a).
Handelt es sich bei der Entfernung eines Wurzelrests um einen impaktierten Wurzelrest, so ist durch die Leistungslegende der BEMA-Nr. 48 ab 01.01.2004 klargestellt, dass diese Entfernung nach der BEMA-Nr. 48 abgerechnet wird (vgl. auch BEMA-Nr. 48).
Wird beim Entfernen eines Wurzelrestes zwar keine Osteotomie notwendig, gestaltet sich die Entfernung jedoch als so schwierig, dass neben der gewöhnlichen Zange und Hebel weitere Hilfsmittel wie z. B. Zahn- oder Knochenfräsen oder spezielle Wurzelheber zum Einsatz gelangen, so ist dies eine Operation mit erhöhtem Schwierigkeitsgrad und erhöhtem Zeitaufwand. So muss der Zahnarzt mit besonderer Behutsamkeit und viel Geschick vorgehen, um den Wurzelrest z. B. durch Trennung oder das Abtragen von Knochenlamellen der Alveolen entfernen zu können.
2.1.3 Mit der Extraktion abgegoltene Maßnahmen
Mit der BEMA-Nr. 44 werden alle Maßnahmen abgegolten, die für das Entfernen eines Zahnes erforderlich sind, d. h. Ablösen des Zahnfleischrandes, Extraktion, Auskratzung von Granulationsgewebe oder einer kleinen Zyste, Glätten der Knochenränder, Wundreinigung und Wundversorgung (z. B. Naht) einschließlich einer evtl. normalen Blutstillung.
Eine Nachbehandlung ist für dieselbe Sitzung nicht berechnungsfähig. Desgleichen kann die in derselben Sitzung den Extraktionen nachfolgende Resektion der Alveolarfortsätze dann nicht berechnet werden, wenn sie nicht über das Gebiet von drei Zähnen hinausgeht (s. Abrechnungsbestimmung zu BEMA-Nr. 62).
2.1.4 Zahnentfernung nach vorhergegangener Kronenentfernung
In der Regel kann ein überkronter Zahn, der extrahiert werden muss, mitsamt der Krone entfernt werden, so dass die BEMA-Nr. 23 nicht zusammen mit der BEMA-Nummer für die Entfernung des Zahnes (BEMA-Nrn. 43, 44, 45, 47 a) abgerechnet werden kann. In selteneren Fällen wird sich nach der Kronenentfernung erst die Notwendigkeit der Extraktion ergeben. In diesen Fällen kann dann die BEMA-Nr. 23 auch neben der Extraktion abgerechnet werden (siehe auch Kommentar zu BEMA-Nr. 23).
2.1.5 Entfernen eines enossalen Implantats
Die Entfernung eines insuffizienten enossalen Implantats kann nicht zulasten der GKV abgerechnet werden, weil eine vergleichbare Leistung im Sachleistungskatalog der GKV nicht enthalten ist. Nach vorheriger schriftlicher Privatvereinbarung gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z zwischen dem Zahnarzt und dem Zahlungspflichtigen erfolgt die Berechnung der Implantatentfernung ohne Osteotomie nach der GOZ-Nr. 3000 als außervertragliche Leistung.
Zusätzlich anfallende Leistungen im Zusammenhang mit der Implantatentfernung sind ebenfalls mit dem Patienten privat zu vereinbaren.
2.2 Zusätzliche Maßnahmen
Zusätzliche selbstständige Maßnahmen, die möglicherweise im Zusammenhang mit der BEMA-Nr. 44 erbracht werden, jedoch nicht zum Leistungsinhalt gehören, können gesondert berechnet werden.
Dies sind unter anderem:
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– | u. v. m. |