I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund | |||||||||||||||||
TP | |||||||||||||||||
R | |||||||||||||||||
B | |||||||||||||||||
18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | ||
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
B | |||||||||||||||||
R | |||||||||||||||||
TP | |||||||||||||||||
Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung) OK: Teilunterfütterung Cover-Denture-Prothese | |||||||||||||||||
| II. Befunde für Festzuschüsse | IV. Zuschussfestsetzung | |||
| Befund Nr.1 | Zahn/Gebiet2 | Anz.3 | Betrag Euro | Ct. |
| 6.7 | OK | 1 | ||
| III. Kostenplanung | 1 Fortsetzung | Anz. | 1 Fortsetzung | Anz. | *) | |
| 1 BEMA-Nrn. | Anz. | |||||
| 100 c | 1 |
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund | |||||||||||||||||
TP | |||||||||||||||||
R | |||||||||||||||||
B | |||||||||||||||||
18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | ||
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
B | |||||||||||||||||
R | |||||||||||||||||
TP | |||||||||||||||||
Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung) OK: Vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung UK: Vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung | |||||||||||||||||
| II. Befunde für Festzuschüsse | IV. Zuschussfestsetzung | |||
| Befund Nr.1 | Zahn/Gebiet2 | Anz.3 | Betrag Euro | Ct. |
| 6.7 | OK, UK | 2 | ||
| III. Kostenplanung | 1 Fortsetzung | Anz. | 1 Fortsetzung | Anz. | *) | |
| 1 BEMA-Nrn. | Anz. | |||||
| 100 e | 1 | |||||
| 100 f | 1 | |||||
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund | |||||||||||||||||
TP | |||||||||||||||||
R | |||||||||||||||||
B | |||||||||||||||||
18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | ||
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||
B | f | ||||||||||||||||
R | |||||||||||||||||
TP | |||||||||||||||||
Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung) OK: Vollständige Unterfütterung der schleimhautgetragenen Deckprothese Zahn 13: Auffüllen der Sekundärteleskopkrone | |||||||||||||||||
| II. Befunde für Festzuschüsse | IV. Zuschussfestsetzung | |||
| Befund Nr.1 | Zahn/Gebiet2 | Anz.3 | Betrag Euro | Ct. |
| 6.4 | 13 | 1 | ||
| 6.7 | OK | 1 | ||
| III. Kostenplanung | 1 Fortsetzung | Anz. | 1 Fortsetzung | Anz. | *) | |
| 1 BEMA-Nrn. | Anz. | |||||
| 100 e | 1 |