1 Begriffsbestimmung und Indikation
Entzündliche Parodontalerkrankungen (Parodontitiden)
Parodontopathien werden heute nach ihrer klinischen Erscheinung in vier große Gruppen unterteilt. Neben den entzündlichen Formen (Parodontitiden), die die weitaus verbreitetste Form von Parodontopathien darstellen, unterscheidet man voneinander hyperplastische (mit einer Volumenzunahme des Parodontalgewebes einhergehende) Formen, degenerative (atrophische, involutive) Formen, bei denen sich das Parodontium zurückentwickelt und sich somit die Wurzeloberfläche der betroffenen Zähne entblößt sowie traumatogene, d.h. durch chronische oder akute Verletzung hervorgerufenen Schäden des Parodonts.
Auf Grund ihrer Häufigkeit stehen die entzündlichen Parodontopathien (Parodontitiden) im Zentrum der parodontologischen Tätigkeit.
Seit den Untersuchungen von Löe und Mitarbeitern (1965) weiß man, dass die Ursache der Entwicklung von Parodontitiden im dauerhaften Vorhandensein von Plaque am Zahnfleischsaum liegt. Unter Plaque versteht man einen weißlich-gelben, fest auf der Zahnoberfläche haftenden Belag, der nicht mit dem Wasserstrahl entfernbar ist. Plaque besteht, je nach Reifestadium (Verweildauer auf der Zahnoberfläche), aus Schichtungen verschiedenster Bakterienarten. Je nach Zusammensetzung dieser Bakterienarten entfaltet die Plaque ihre auf Dauer das Gewebe des Zahnhalteapparats zerstörende Wirkung durch bakterieneigene Enzyme, Toxine (Gifte) und Stoffwechsel-Abbauprodukte.
Während der 80er Jahre ergaben parodontologische Forschungsergebnisse, dass nicht die absolute Menge an Plaque, sondern eine kleine Gruppe ganz bestimmter Bakterienarten von besonderer Wichtigkeit für die Entwicklung einer Parodontitis sind. 1996 wurde internationaler Konsens darüber hergestellt, dass vor allem Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis und Bacteroides forsythus als entscheidende parodontale Erreger betrachtet werden müssen.
Nach neuesten Erkenntnissen aus den 90ern ist es vor allem das Zusammenspiel dieser Bakterienarten (und möglicherweise anderer, bislang nicht nachweisbarer Bakterien), welches für die Destruktivität der Mikroorganismen verantwortlich ist. Unter der Bezeichnung „Biofilm" wird das mikroökologische System verstanden, welches die verschiedenen verantwortlichen Bakterienarten miteinander ausbilden, indem sie Stoffwechselkooperationen eingehen und miteinander Mikrokreisläufe bilden und mikroökologische Nischen entwickeln.
Ein weiteres Charakteristikum für die Forschung im Bereich der Parodontologie der 90er Jahre ist die Konzentration auf die Rolle des Wirtes (also des individuellen Patienten) bei der Entwicklung einer Parodontitis. Es ist mittlerweile wissenschaftlich eindeutig geklärt, dass neben den Bakterien die Wirtsfaktoren entscheidend beitragen zum Risiko, an einer Parodontitis zu erkranken.
Man spricht daher heute bei der Parodontitis von einer
– | durch eine polybakterielle, opportunistische Infektion hervorgerufenen Entzündung, |
– | die in ihrer Ausprägung und ihrem Verlauf bestimmt wird durch die jeweiligen |
– | allgemeinen und lokalen Abwehrreaktionen des von der Infektion betroffenen Individuums (Wirtes). |
Unter opportunistischen Erregern werden hierbei solche Bakterien verstanden, die nur unter bestimmten Bedingungen krankheitsauslösend (pathogen) wirken.
Kausales Ziel jeder Therapie entzündlicher Parodontalerkrankungen ist daher die nachhaltige Kontrolle der Plaque. Ohne Plaque sind keine entzündlichen Parodontopathien denkbar.
Verfahren der geschlossenen Taschentherapie Die subgingivale Konkremententfernung, Wurzelglättung und Gingivakürettage stellen alle Verfahren der
geschlossenen Taschentherapie dar, d.h., dass es bei diesen Maßnahmen nicht zur Entfernung von parodontalem Hart- oder Weichgewebe kommt (vgl. hierzu GOZ-Nr.
408) bzw. keine chirurgische Entfernung des parodontalen Weichgewebes von seiner Unterlage (Lappenbildung, vgl. hierzu GOZ-Nr.
409 und GOZ-Nr.
410) durchgeführt wird.
Im Folgenden werden die geschlossenen Therapieverfahren im Einzelnen beschrieben:
– | Subgingivale Konkremententfernung (Deep Scaling, subgingivales Scaling) Als „Konkrement" (wörtlich: das Erstarrte) bezeichnet man eine sehr festhaftende Zahnauflagerung, die sich infolge dauerhafter Plaqueanlagerung an der Wurzeloberfläche eines Zahnes entwickelt und so in der Zahnfleischfurche unterhalb des Zahnfleischansatzes zu liegen kommt. Konkremente definieren sich also dadurch, dass sie unter dem Zahnfleisch (subgingival) liegen. Sie bestehen aus – | mehreren Schichten von lebenden und abgestorbenen Bakterien, | – | mehreren Schichten abgestorbener körpereigenen Zellen, | – | | – | Mehrfachzuckern (Polysaccharide), | – | Zellen und Zellpartikeln der körpereigenen Abwehr. |
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| Dies alles bildet einen an der Wurzeloberfläche der Zähne sehr fest haftenden Belag, der auch mit den entsprechenden zahnärztlichen Hilfsmitteln nur schwer entfernt werden kann. Konkremente unterscheiden sich außer durch ihre subgingivale Lage in vielen Aspekten vom überhalb des Zahnfleischsaums gelegenen (supragingivalen) Zahnstein. Sie haften deutlich fester an der Wurzeloberfläche als der Zahnstein, sie sind durch die Einlagerung von Blutfarbstoffen dunkel gefärbt und sie stammen ihrer Herkunft nach von entzündlichen Sekreten und nicht vom Speichel. Die subgingivale Entfernung der Konkremente von der Oberfläche des Zahnes (subgingivaler Schmelz und Wurzelhaut) wird auch als deep scaling oder subgingivales Scaling bezeichnet. |
– | Wurzelglättung (root planing) Die Beseitigung von Konkrementen wird mit Küretten (wörtlich: Schabern), Scalern (wörtlich: Abschupper) oder Feilen durchgeführt. All diese Instrumente existieren in einer Vielzahl unterschiedlicher Abwandlungen. Sie hinterlassen bei der Behandlung auf der Wurzeloberfläche mehr oder weniger scharfgratige Spuren. Ebenso stehen die Konkremente wie gezackte Mondkrater und Bergspitzen scharfkantig von der Wurzeloberfläche ab. Würde man dieses unebene Relief der Zahnoberfläche so belassen, wäre dies ein idealer Brutplatz für neue Bakterienbesiedelungen und würde somit den chronisch entzündlich destruierenden Prozess weiter aufrechterhalten. Die moderne Wissenschaft ist sich heute einig, dass die sorgfältige Glättung der Wurzeloberfläche den entscheidenden Faktor für die Gesundung des Parodontiums nach der Parodontalbehandlung darstellt. Das Abtragen der Konkremente sowie das Glätten der bearbeiteten Wurzeloberfläche wird auch als „root planing" bezeichnet. Die Wurzelglättung erfolgt entweder mit feinen Handinstrumenten (z.B. Feilen), mittels Ultraschalltechnik oder durch die Anwendung feinstkörniger Schleifkörper sowie ggf. Schleifpasten. |
– | Gingivakürettage (subgingivale Curettage, geschlossene Kürettage) Mit diesem Begriff wird in der Parodontologie die Ausschabung von Weichgeweben in der Zahnfleischtasche bezeichnet. Mit der Ausschabung von Weichgewebe in der Zahnfleischtasche wird chronisch entzündlich verändertes Parodontalgewebe ausgekratzt, so dass auf der gleichzeitig geglätteten Wurzeloberfläche sich wieder gesunde parodontale Gewebeverhältnisse bilden können. Als alleiniger Eingriff ist die reine Gingivakürettage heute nicht mehr üblich. Neben dieser wissenschaftlich exakten, dem internationalen Sprachgebrauch angepassten Definition der Kürettage wird allerdings im alltäglichen zahnmedizinischen Sprachgebrauch in Deutschland vereinfachend auch dann von der subgingivalen Kürettage (oder vereinfachend auch nur von „der Kürettage") gesprochen, wenn die operative Gesamtheit der Maßnahmen bestehend aus subgingivaler Konkremententfernung, Wurzelglättung und Gingivakürettage gemeint ist. |
Ziel der Verfahren der geschlossenen Taschentherapie
Jede einzelne dieser Techniken (subgingivale Konkremententfernung, Wurzelglättung, Gingivakürettage) dient der tief greifenden chirurgischen Säuberung des Parodontiums (geschlossene Taschentherapie).
Im Einzelnen führt dies zur:
– | Reduktion schädlicher Bakterienflora in der Zahnfleischtasche/auf der subgingivalen Zahnoberfläche, |
– | Reduktion giftiger schädlicher Bestandteile des Entzündungsvorgangs, |
– | Steigerung der körpereigenen Abwehr, |
– | Wiederanheftung der Gingiva am Zahn, |
– | Abnahme der Entzündung/der Blutungsneigung des Zahnfleisches, |
– | Festigung gelockerter Zähne, |
– | Konsolidierung des alveolären Knochens, |
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Eine Gesunderhaltung parodontaler Gewebe kann daher nur durch regelmäßige Entfernung vorhandener subgingivaler Konkremente bzw. Wurzelglättung erfolgen.
Seit sich in der Wissenschaft die Erkenntnis verbreitet hat, dass der entscheidende Faktor bei der Therapie entzündlicher Parodontalerkrankungen die Schaffung einer glatten Wurzeloberfläche ist, sind die Verfahren des deep scaling bzw. root planing ins Zentrum der Parodontitis-Therapie gerückt.
Neben der Naht kann auch die Anwendung von Zahnfleischverbänden nach erfolgter geschlossener oder offener Taschentherapie Bestandteil der chirurgischen Parodontaltherapie sein.
Unterschieden werden die Zahnfleischverbände in
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– | Wachsverbände aus Paraffin oder Ähnlichem, |
– | Zinkoxid-Eugenol-Verbände (häufig angewendet, z.B. Nobetec®, Vulnocoll®, Kirkland Periodontal Pack®), |
– | Eugenolfreie Verbände auf Kunstharzbasis (häufig angewendet, z.B. Coepak®, Peripac®), |
– | Pektin-Gelatine-Verbände, |
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Die Verbände werden in Form einer zähen, langsam abbindenden Masse auf die Wundflächen aufgebracht und dort so anmodelliert, dass sie durch Einlagerung in die Zahnzwischenräume Halt für einige Tage finden. Während dieser Zeit kann der durch die Parodontalchirurgie in Mitleidenschaft gezogene Zahnhalteapparat unter dem Verband in Ruhe ausheilen.
Zur Bedeutung der Gebührennummern GOZ-Nr. 407 innerhalb der systematischen Behandlung von Parodontopathien Die moderne systematische parodontale Therapie umfasst verschiedene gleichberechtigte, zwingend aufeinander abfolgende Phasen:
– | die vorbereitende Therapie, |
– | |
– | die (mehr oder weniger aufwendige) weiterführende chirurgische Therapie sowie die |
– | |
Die GOZ-Nr.
407 erfolgt im Rahmen der weiterführenden chirurgischen Therapie. Insofern nach der Initialtherapie auf Grund der lokalen Situation des einzelnen Parodontiums (Taschentiefe, Blutungsneigung nach Sondieren = bleeding on probing = BOP) eine chirurgische Säuberung notwendig ist, stellen die Maßnahmen nach der GOZ-Nr.
407 den chirurgischen Regeleingriff dar.
Im Rahmen der Nachsorge- bzw. Erhaltungstherapie kommt es dann wieder zu chirurgischen Maßnahmen nach den Gebührennummern
407,
409 oder
410, wenn ein Rezidiv (Wiedererkrankung) festgestellt wird.
3.3 Gebührenhöhe
Die Bestimmung der Gebührenhöhe erfolgt nach § 5 GOZ. Auf den Kommentar zu § 5 GOZ wird verwiesen.
Spezielle Kriterien zur Bestimmung der Gebührenhöhe bei der subgingivalen Konkremententfernung können u.a. sein:
– | Chirurgie im distalen (hinteren) Bereich des Kiefers, |
– | Konkremententfernung im Bereich einer freiliegenden Bifurkation, |
– | Konkremententfernung im Bereich einer Wurzeleinziehung, |
– | Konkremententfernung bei endständigen Zähnen, |
– | Konkremententfernung bei eingeschränkter Mundöffnung, |
– | Konkremententfernung im Bereich von Zahnersatz, |
– | Konkremententfernung bei entsprechend schwerer Allgemeinkrankheit, |
– | hoher instrumenteller Aufwand bei der Konkremententfernung, |
– | massive Konkrementinkrustationen, |
– | Behandlung im infizierten Gebiet, |
– | umfangreiche primäre Wundversorgung (z.B. mittels Parodontalverband), |
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In solchen Fällen ist gemäß § 10 Abs. 3 GOZ eine schriftliche Begründung bei der Rechnungsstellung erforderlich, die auf Verlangen dem Patienten näher zu erläutern ist.
3.4 Gesondert berechnungsfähige Kosten gemäß § 4 Abs. 3 GOZ Notwendige Medikamente (z.B. lokale Antibiotika) werden durch Rezeptierung auf Namen des Patienten verordnet.
Verbandmaterialien, die bei der Behandlung verbraucht werden, können in der Höhe der anfallenden Kosten berechnet werden.
Hierunter fallen alle Parodontalverbände.
Auf den Kommentar zu
§ 4 Abs. 3 wird verwiesen.