GOZ / GOZ '88 / Gebühren-Kommentar / Prophylaxe, konservierende Behandlung / Konservierende Behandlung / Füllungstherapie / 205, 207, 209, 211 Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, einflächigPräparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, zweiflächigPräparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, dreiflächigPräparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, mehr als dreiflächig oder Eckenaufbau /
205, 207, 209, 211 Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, einflächigPräparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, zweiflächigPräparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, dreiflächigPräparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, mehr als dreiflächig oder Eckenaufbau
Schnellübersicht zum Kommentar:
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• | Abgegoltene, unmittelbar zur Füllungstätigkeit gehörende Maßnahmen:
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• | Nicht berechnungsfähig
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• | Nicht abgegoltene, über den Leistungsinhalt hinausgehende Maßnahmen:
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• | Zusätzlich berechnungsfähige selbstständige Maßnahmen:
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• | Spezielle Kriterien zur Bestimmung der Gebührenhöhe können u.a. sein:
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Kommentar:
1 Begriffsbestimmung und Indikation
1.1 Kavitätspräparation und Abfüllen der Kavität
„Unter Kavitätenpräparation verstehen wir jene instrumentelle Behandlung der dem Zahn durch Karies zugefügten Schäden, die den restlichen Teil des Zahnes am besten instand setzt, eine die ursprüngliche Form des Zahnes wiederherstellende Füllung zu tragen, dieser Widerstandsfähigkeit sichert und ein Wiederauftreten der Karies an derselben Zahnfläche verhindert.“
Seit dieser bereits 1914 formulierten Definition hat sich die Zahnheilkunde beträchtlich weiterentwickelt. Trotzdem hat diese Definition über die Jahre hinweg nichts von ihrer grundsätzlichen Richtigkeit verloren. Ziele einer Füllungstherapie sind also:
– | |
– | |
– | Wiederherstellung eines Zustandes, der dem Patienten eine gute Mundhygiene ermöglicht, d.h. also Vorbeugung einer erneuten Karieserkrankung, |
– | Die Wiederherstellung der ursprünglichen Farbe und Opazität (Lichtundurchlässigkeit) ist unter Berücksichtigung der Entwicklung moderner plastischer Füllmaterialien (z.B. Composites) ein weiteres Ziel der Füllungstherapie in Zeiten gestiegener ästhetischer Anforderungen an die Zahnheilkunde. |
Um diese Ziele zu erreichen, sind in großer Übereinstimmung aller zahnärztlichen Schulen bereits zu Beginn des letzten Jahrhunderts folgende Grundregeln zur Herstellung einer Kavität formuliert worden:
Hierbei ist zu beachten, dass diese Regeln nicht nur den statisch-mechanischen bzw. chemischen Anforderungen der Füllungsmaterialien Folge leisten müssen, sondern auch das Resultat neuer Erkenntnisse aus den Gebieten der präventiven Zahnmedizin, der Parodontologie sowie der Funktionsanalyse des Kauorgans sind. Richtige Kavitätenpräparation hat alle Faktoren, die der Gesundheit des komplexen biologischen Systems Mundhöhle dienen, mit zu berücksichtigen.
Die zu Beginn des letzten Jahrhunderts formulierten Kavitätenpräparationsregeln gingen im Sinne einer „extension for prevention“ davon aus, dass mehrere sich auf einer Zahnfläche befindende kariöse Defekte nach Möglichkeit zu einer Füllung vereinigt werden sollen. Diese Forderung ist im Zeitalter einer insgesamt deutlich verbesserten Mundhygiene und der Weiterentwicklung der Füllungsmöglichkeiten und -materialien so nicht mehr haltbar. So steht diese Forderung der modernen grundsätzlichen Erhaltung der Zahnhartsubstanz so weit als möglich entgegen. Unter Anwendung moderner Präparations- und Füllmethoden sowie Materialien können je Fläche auch mehrere einflächige Füllungen präpariert und berechnet werden.
Dies widerspricht nicht dem natürlich auch hierbei grundsätzlich zu beachtenden Wirtschaftlichkeitsgebot.
Zwei, drei und mehr als dreiflächige Füllungen ergeben sich in der Regel aus der Größe des kariösen Defektes eines Zahnes. Sie sind dann abrechenbar, wenn jeweils eine weitere Fläche eines Zahnes durch eine Füllung versorgt werden muss. Wird jedoch durch die Anwendung anerkannter Präparationsregeln eine zweite Zahnfläche nur angeschnitten, löst dieser Umstand allein noch nicht die Berechnung einer weiteren Zahnfläche aus.
Approximalraumdefekte im Front- und Seitenzahnbereich sind bei geschlossener Zahnreihe häufig nur zu versorgen, wenn sie bei Frontzähnen von der labialen oder oralen Seite, bei Seitenzähnen von der Okklusalfläche eröffnet werden. Aus diesem Umstand resultiert bei Approximalraumkaries in einer geschlossenen Zahnreihe häufig eine zwei- oder dreiflächige Füllung.
Um gesunde Zahnsubstanz nicht unnötigerweise durch Präparation zu zerstören, können bei doppelseitigen Approximaldefekten an einem Zahn auch zwei zweiflächige Füllungen notwendig sein.
1.2 Neuartige Techniken der Kavitätenpräparation
Für die Standardpräparation von Kavitäten zur Aufnahme von Füllungen werden rotierende Instrumente verwendet. In neuer Zeit sind darüber hinaus noch weitere Methoden der Bearbeitung von Zahnhartsubstanzen entwickelt worden, die häufig auch mit einer neuartigen Versorgung der so geschaffenen Präparation (wörtlich: Vorbereitung) des Zahnes einhergehen (z.B. dentinadhäsive Verankerung der Restauration). Diese haben in Abhängigkeit von ihrer systemimmanenten Praktikabilität bereits in zunehmendem Ausmaß Praxisreife und -verbreitung gefunden. Hierzu zählen z.B. folgende, die gewöhnliche Kavitätenpräparation mit rotierenden Instrumenten ergänzende, Bearbeitungsverfahren der Zahnhartsubstanz:
– | diamantierte oszillierende (schwingende) Instrumente (z.B. mit Bevelshape-Feile) bzw. die sogenannte sonoabrasive (durch Schall abtragende) Präparation (z.B. mit Sonicsys®- oder Sonicflex®-System), |
– | chemische Kariesauflösung mittels Hypochlorit und Aminosäuremischung (z.B. mit Carisolv-Gel), |
– |
1.2.1 Minimal invasive Präparationstechnik
Die technischen Möglichkeiten der oszillierenden und sonoabrasiven Präparationsinstrumente haben im Zusammenspiel mit der Weiterentwicklung der Composites und der Dentinadhäsivtechnik in den 90er Jahren dazu geführt, das Ausmaß der traditionellen Kavitätengestaltung deutlich verringern zu können. Man spricht hierbei von minimal invasiver Kavitätenpräparation mit deutlich höherem Substanzerhalt des zu restaurierenden Zahnes bei individueller, auf den Substanzdefekt bezogener Umrissform. Ziel hierbei ist der größtmögliche Erhalt der Eigenfestigkeit des Zahnes. Minimal invasive Zugangsmöglichkeiten sind grundsätzlich sowohl bei Okklusalkaries (Karies vor allem im Bereich der Grübchen und Fissuren der Kaufläche), bei Approximalkaries (Karies im Zwischenzahnbereich) sowie bei Glattflächenkaries möglich. Charakteristisch für die minimal invasive Präparationstechnik sind stark unter sich gehende (unterminierende, z.B. tropfenförmige) bis hin zu mehr tunnelförmigen Präparationen, da sich die Karies im Dentin unterminierend oder tunnelförmig ausbreitet (vgl. auch Abschnitt 2.1.1).
Minimal invasive Kariestherapie mit Hilfe moderner Bearbeitungsverfahren der Zahnhartsubstanz erfordert grundsätzlich einen höheren apparativ-instrumentellen (oszillierende und sonoabrasive Präparationsinstrumente) und vor allem zeitlichen Aufwand im Vergleich zur Standardpräparation. Die individuell geformte, häufig unterminierende Kavitätenform stellt hohe bis höchste Ansprüche an die Fähigkeiten des Zahnarztes, da trotz dieser „umständlichen“ Ausgestaltungsweise der Kavität natürlich vom Grundsatz der Darstellung und der völligen Entfernung der kariösen Zahnhartsubstanz nicht abgegangen werden darf. Dem deutlich höheren Aufwand dieser Präparationstechniken kann zum einen die Auswahl eines höheren Steigerungsfaktors der GOZ-Nrn. 205, 207, 209 oder 211 gerecht werden. Zum anderen ist die Berechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ im Analogieverfahren dann möglich, wenn es sich bei diesen Techniken um selbstständige Leistungen handelt, die erst nach dem Inkrafttreten der GOZ 1988 entwickelt wurden. Dies gilt insbesondere auch für die Laserpräparation und im Folgenden unter 1.2.2. beschriebene Leistung der mikroinvasiven Kariestherapie.
1.2.2 Mikroinvasive Kariestherapie
Seit 2009 steht den Zahnärzten in Deutschland auch das Therapieverfahren der Kariesinfiltration als neue Leistung zur Verfügung (auch ICON®-Methode genannt). Ein wesentlicher Unterschied zu herkömmlichen Behandlungsarten besteht darin, dass es ohne „Bohrer“ auskommt und darauf abzielt, keine Zahnhartsubstanz abzutragen. Somit darf es für sich den Begriff der Mikro-Invasivität beanspruchen.
Das Prinzip der Kariesinfiltration beruht darauf, dass das Fortschreiten der Kariesentwicklung, die den ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) – Code 4 nicht überschritten hat (Dentinbeteiligung im Röntgenbild nicht mehr als ⅓ und intakte Schmelzoberfläche), durch das Infiltrieren (Durchdringen) eines niedrigviskösen (stark fließfähigen) Kunststoffs unterbunden wird. Der Infiltrant durchdringt die mikroskopisch poröse kariöse Läsion und bildet nach seiner Aushärtung eine Barriere, die keine weitere Zufuhr von Substrat (Nährstoff) in den Bereich der kariesverursachenden Keime zulässt. Die Kariesinfiltration lässt sich sowohl an Approximalflächen als auch an vestibulären und oralen Glattflächen anwenden.
Es handelt sich beim mikroinvasiven Verfahren der Kariesinfiltration um eine selbstständige zahnärztliche Leistung, die erst nach Inkrafttreten der Gebührenordnung 1988 entwickelt worden ist.
1.3 Plastische Füllungsmaterialien
Unter plastischem Füllungsmaterial werden Füllungsmaterialien verstanden, die in weicher, verformbarer Konsistenz primär in die Kavität eingebracht werden und dann sekundär aushärten bzw. zum Aushärten gebracht werden.Hierunter fallen grundsätzlich
– | Amalgame, |
– | Zemente, |
– | Kunststoffe. |
1.3.1 Amalgame
Amalgame sind Legierungen von Quecksilber mit verschiedenen Metallen in einem Anmischverhältnis von 1:1. Der Metallanteil der heute hauptsächlich verwendeten hochsilberhaltigen Dentalamalgame setzt sich zusammen aus 65 – 70 % Silber, ca. 17 % Zinn, ca. 12 % Kupfer sowie geringen Beimischungen anderer Metalle wie Zink, Selen, Paladium und Gold.
Diese Amalgame tragen den Namen „non-Gamma-2-Amalgame". Diese Bezeichnung rührt daher, dass bei diesen Amalgamen beim chemischen Abbindevorgang nicht – wie bei Amalgamen älteren Typs – eine hochkorrosive Quecksilber/Zinn-Verbindung (sogenannte Gamma-2-Phase) entsteht, sondern eine wesentlich korrosions-resistentere Kupfer/Zinn-Verbindung. Diese sogenannte „non-Gamma-2-Phase“ ist verantwortlich für die guten Materialeigenschaften
– | große Druckfestigkeit, |
– | Dimensionsstabilität, |
– | Haltbarkeit/Korrosionsbeständigkeit. |
Daher sind Amalgamfüllungen auch heute noch ein verbreitetes Füllungsmaterial bei Kavitäten im Seitenzahnbereich, wo eine hohe mechanische Beanspruchung durch den starken Kaudruck herrscht. Im Frontzahnbereich sollte Amalgam wegen seines metallisch-silbrigen Glanzes nicht im von vorne sichtbaren Bereich verwendet werden. Hier sollten heutzutage Kunststofffüllungen zur Anwendung gelangen.
Die oben erwähnten Materialqualitäten, die zurzeit so von keinem anderen plastischen Füllungsmaterial erfüllt werden, machen daher das Amalgam in der Standardversorgung zum gegenwärtig noch verbreiteten zahnärztlichen Werkstoff.
1.3.1.1 Diskussion um Toxizität von Amalgam
In den vergangenen Jahren hat die Diskussion um eine mögliche Toxizität (Giftigkeit) von Amalgam sowohl in der allgemeinen Presse als auch in der Fachliteratur ganz erheblich zugenommen. Es ist bei der hohen Popularität dieses Themas zu bedenken, dass neben den rein medizinisch-wissenschaftlichen bzw. toxikologischen Argumenten für oder wider der Nutzung von Amalgam diese Diskussion auch unter gesellschafts- und sozialpolitischen Aspekten (Kostendämpfung im Gesundheitswesen) sowie unter dem Einfluss von verschiedensten Interessengruppen (z.B. die sogenannte „Alternativ-Zahnmedizin", die Herstellerfirmen der Amalgamersatzmaterialien, die Krankenkassen) geführt wird. Eine Flut von Veröffentlichungen von seriöser und insbesondere auch weniger seriöser Seite zum Thema der Amalgamtoxizität liegt daher vor. Dieser Presseflut kommt besonders erschwerend hinzu, dass bei dem hohen gesellschaftlichen Interesse und dem von Finanznöten diktierten politischen Sachzwängen selbst in wissenschaftlichen Veröffentlichungen mitunter die nötige Sorgfaltspflicht nicht eingehalten wird.
Es ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt unmöglich, in dieser Diskussion eine abschließende Stellung einzunehmen.
Als einzige Möglichkeit der Orientierungshilfe im allgemeinen Amalgamstreit erscheint es uns allerdings notwendig, sich an Untersuchungsergebnisse und Stellungnahmen solcher Institutionen zu halten, die aufgrund ihres hohen wissenschaftlichen Sachverstandes und ihrer größtmöglichen Interessenfreiheit zu möglichst objektiven Ergebnissen bezüglich der möglichen Gesundheitsgefahren von Amalgam kommen können.
Solche Institutionen sind z.B. die Fédération Dentaire International (FDI) oder die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) sowie deren Fachgesellschaften.
Die FDI schreibt in ihrer Grundsatzerklärung vom 07.10.1994:
„Bestandteile von zahnärztlichen Restaurationsmaterialien, einschließlich Amalgam, können in seltenen Fällen zu lokalen Nebenwirkungen oder allergischen Reaktionen führen. Eine sehr geringe Menge Quecksilber wird durch Amalgamrestaurationen, insbesondere während des Legens und Entfernens, freigegeben. Allerdings tragen zahlreiche Quellen, wie z.B. die Nahrung (insbesondere Fisch), Wasser und Luftverschmutzung zur Quecksilberbelastung des Körpers bei. Das Risiko schädlicher Nebenwirkungen ist für alle Arten von Restaurationsmaterialien sehr gering. Es ist bei Amalgam nicht höher als bei Kunststoffmaterialien.“
In einer Resolution der Hochschullehrer für Zahnerhaltung und Parodontologie vom 11.11.1994 heißt es:
„Es gibt keinen wissenschaftlichen begründeten Anlass, die Indikation zur Anwendung von Amalgam zu beschränken. Alle bekannten Materialien, die zur Füllungstherapie eingesetzt werden, beinhalten ein zu Amalgam vergleichbares Risiko, erfordern aber einen wesentlich höheren Aufwand in der Verarbeitung.“
Die gesundheitspolitisch zuständige Institution in Deutschland ist das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM – früher Bundesgesundheitsamt), welches 1992 eine Orientierungshilfe zur Amalgamverwendung veröffentlicht hat. Das Bundesamt konstatiert hierin:
„Amalgam … ist im Backenzahnbereich (kautragende Fläche) ein Mittel der zahnärztlichen konservierenden Behandlung, für den Frontzahnbereich oder aber auf Zahnflächen, die nicht überwiegend Kaulast zu tragen haben, wird die Verwendung anderer zahnärztlicher Werkstoffe empfohlen. Welche der in Frage kommenden Möglichkeiten gewählt wird, hängt von der individuellen klinischen Situation ab und ist im Gespräch zwischen Zahnarzt und Patient zu klären.“
In der neuesten Veröffentlichung des BfArM im Bundesgesundheitsblatt 2/2001 wird der Gebrauch von Amalgam zusammenfassend folgendermaßen bewertet:
„Der Gebrauch des zahnärztlichen Füllungsmaterials Amalgam wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Es ist unstrittig, dass aus Amalgamfüllungen freigesetztes Quecksilber resorbiert wird und zur Gesamtbelastung des Organismus mit Quecksilber beiträgt. Eine Bewertung der an gesunden Personen und an Patienten mit selbstvermuteter Amalgamkrankheit durchgeführten kontrollierten Studien ergibt aber keinen wissenschaftlich begründbaren Verdacht dafür, dass ordnungsgemäß gelegte Amalgamfüllungen negative Auswirkungen auf die Gesundheit des Patienten haben. Ausnahmen sind seltene intraorale lichenoide Reaktionen sowie die sehr seltenen Fälle allergischer Reaktionen gegen Amalgam. Aus Gründen des vorbeugenden Gesundheitsschutzes wird jedoch empfohlen, die Anwendung von Amalgam bei bestimmten Personengruppen (Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen, Schwangere) einzuschränken bzw. bei Kindern sorgfältig zu prüfen, ob eine Amalgamtherapie notwendig ist.“
In einer Stellungnahme des BfArM vom März 1995 (Anordnung zum Wortlaut der Gebrauchs- und Fachinformation an die Pharmaindustrie) werden die Pharmaunternehmen dazu aufgefordert, ihre Fachinformationen dahingehend zu ändern, dass Amalgam
– | nur noch im kaudrucktragenden Seitenzahnbereich verwendet werden soll, |
– | als Stumpfaufbau oder Füllungsmaterial unter Kronen sowie bei Okklusal- oder Approximalkontakt mit gegossenem Zahnersatz nicht mehr verwendet werden soll. |
Dieser Amalgambescheid ist wissenschaftlich umstritten, da es ihm nicht gelingt, zwischen zweifelsfrei wissenschaftlich nachgewiesenen Risiken und vermuteten (nicht wissenschaftlich nachgewiesenen) Risiken im Sinne des vorbeugenden Gesundheitsschutzes zu trennen. Der Amalgambescheid ist somit nicht Ausdruck wissenschaftlicher Fachkompetenz, sondern Ausdruck einer Position, die ihre Aufgabe in vorbeugendem Gesundheitsschutz sieht. Hier stellt sich ganz grundsätzlich die Frage, ob in Fällen einer vermuteten, bislang aber nicht gelungenen Nachweisbarkeit einer Schädlichkeit einer Substanz primär bis zum Beweis des Gegenteils von der Schädlichkeit ausgegangen werden soll (Orientierung am „worst case“), auch wenn diese Substanz bislang von jahrzehntelangem Erfolg im Einsatz in der Praxis gekennzeichnet ist.
1.3.1.2 Alternative Füllwerkstoffe und deren mögliche Toxizität
Unter anderem führt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte 1992 weiter aus:
„Ein Verzicht auf Amalgam setzt voraus, dass alternative Füllwerkstoffe zur Verfügung stehen.“ |
Als alternative Füllwerkstoffe kommen neben den laborgefertigten Gold-, Kunststoff- oder Keramikinlays, die mit hohen Anfertigungskosten behaftet sind, nur plastische Kunststoffe (Komposit) in Betracht. Inwieweit diese das Stadium der Praxisreife erreicht haben, also eine allgemeine Anwendbarkeit, bei der der Patient nicht das Risiko eingehen muss, Opfer bislang noch unzureichend erforschter Gesundheitsschäden von Seiten der Kunststoffe zu werden, ist ein umstrittener Punkt in der Fachliteratur. Würde auch hier von einer Philosophie des „worst case“ ausgegangen, so wären Kunststoffe sicher nicht als geeignete Erstmaterialien zu bezeichnen.
In einer neuen Stellungnahme von 2006 der DGZMK heißt es daher zur Biokompatibilität von Kompositen:
Über die Biofilmanlagerung an Kompositkunststoffen sowie über die Verstoffwechselung von aus Kompositen in geringen Mengen in den Organismus freigesetzten Bestandteilen ist noch relativ wenig bekannt; Tierexperimentelle Studien zeigen jedoch, dass bestimmte freigesetzte Monomere praktisch vollständig metabolisiert und möglicherweise auch toxische Zwischenprodukte gebildet werden. Forschungs- und Entwicklungsbedarf ist daher vorhanden. In Übereinstimmung mit der ADA sind nach heutigem Kenntnisstand Komposite hinreichend biokompatibel und weisen – wie alle anderen Restaurationsmaterialien – kein unvertretbares Risiko auf. |
Während früher hauptsächlich Silikatzemente als geeignetes Füllungsmaterial für den sichtbaren Frontzahnbereich galten, ist deren Indikationsbreite durch die Entwicklung mundbeständiger Kunststoffe aufgehoben worden. Heute werden Zementfüllungen in der Regel nur noch zum provisorischen Verschluss von Kavitäten verwendet, d.h. zur zeitlichen Überbrückung bis zum endgültigen Abfüllen einer Kavität z.B. mit Amalgam oder Kunststoff.
Die große Anfälligkeit gegenüber Einflüssen des Mundmilieus, die Auswaschbarkeit und damit geringe Haltbarkeit sowie die relativ häufige Pulpenschädigung machen Silikat- und Steinzemente zu einem weniger geeigneten Füllungsmaterial. Von großer Wichtigkeit jedoch sind die Zemente für die Unterfüllung unter Amalgam- oder Kunststofffüllungen zum Schutz der Pulpa bei großen, tief gehenden Kavitäten. Hier leistet z.B. Phosphatzement gute Dienste. Dieser wird außerdem zum Festsetzen von Kronen und Brückenankern verwendet. Andere Zemente (Silikat, Silikophosphat = Stein) sollten wegen der möglichen Pulpenschädigung auch hier keine Anwendung mehr finden.
1.3.2.1 |
Diese Zemente nehmen materialtechnisch und bzgl. ihrer Indikation eine Zwischenstellung zwischen den herkömmlichen Zementen und den Composites ein. Je nach Zusammensetzung erhärten sie eher über eine zementtypische Säure-Basen-Reaktion (konventionelle Glasionomerzemente) oder eher über eine durch Lichtlampe induzierte kunststofftypische Polymerisationsreaktion (Kompomere) oder über eine Kombination beider Aushärtungsprinzipien (Hybridionomere).
Glasionomere haften fest an der Dentinoberfläche und gelten bei der Restauration mit Composites und bei der Dentinadhäsivtechnik als Unterfüllmaterial (vgl. Abschnitt 1.4) der Wahl.
Nach aktueller wissenschaftlicher Auffassung sind Glasionomerzemente derzeit nur als Interimsversorgung (Zwischenversorgung unter zwei Jahren) im Kaudruckbereich einzustufen. Außerhalb des Kaudruckbereichs (z.B. bei Zahnhalsfüllungen) sowie bei Milchzähnen wird von einer längeren Haltbarkeit ausgegangen.
Die Kompomere sind seit ca. 1993 in Europa auf dem Markt und stellen die Weiterentwicklung der Hybridionomere unter der Zielsetzung einer größeren Indikationsbreite dieses Füllwerkstoffs dar. Kompomere (Wortschöpfung aus Komposit und Glasionomer) stehen chemisch den Kompositen nahe.
Die aktuelle Stellungnahme (10/2005) der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde bewertet die Kompomere wie folgt:
Für Kompomere liegen publizierte Studien bis zu vier Jahren vor; sie zeigen innerhalb ihrer Materialgruppe eine auffallend breite Streuung (auch bei den mechanischen Eigenschaften) und nur einige Produkte sind zur Anwendung für kaukrafttragende Restaurationen vorgesehen bzw. geeignet. |
Zurzeit wird eine generelle Anwendung im Kaudruckbereich noch nicht empfohlen, es ist aber damit zu rechnen, dass sich die Indikationsbreite dieser „Zemente“ zukünftig erweitern wird.
Schon in den 40er Jahren gab es angesichts der sich rasch weiterentwickelnden Kunststofftechnologie Bemühungen, plastisches Füllungsmaterial aus Kunststoff herzustellen.
Die bekannten Mängel der Silikatzemente sowie der Wunsch nach einem ästhetisch befriedigenden Füllungsmaterial im Frontzahnbereich veranlassten die Dentalforschung, nach einem neuartigen Material zu suchen, das für den Frontzahnbereich optimale Eigenschaften aufweisen sollte. In den 70er Jahren leitete die Entwicklung von sogenannten „Composite-Kunststoffen“ den ersten wirklich auf Dauer brauchbaren Füllungskunststoffen, eine stürmische Phase der Weiterentwicklung dieser Kunststoffe ein.
Unter „Composites“ (englisch für „zusammengesetztes Material“) sind Füllungsmaterialien zu verstehen, die zusammengesetzt sind aus organischen Kunststoffen und anorganischen Füllstoffen (Glas, Silikat, Phosphat), die sich chemisch eng miteinander verbinden. Zudem sind den Composites Katalysatoren beigemengt, die für das Aushärten des Füllungsmaterials in der Kavität verantwortlich sind. Dies geschieht entweder durch das Vermengen zweier getrennt gelagerter Kunststoffpasten miteinander (Zweiphasensystem) oder häufiger durch das Beleuchten einer Kunststoffpaste mit blauem Licht (Einphasensystem).
Composite-Füllungsmaterialien haben die Silikatzemente als dauerhaftes Füllmaterial aus der Zahnheilkunde verdrängt. Sie stellen das heute übliche Füllungsmaterial für Kavitäten im Frontzahnbereich dar. Auch für den Aufbau von Schneidezahnkanten, der bislang nur mit Hilfe von Metallfüllungen möglich war, sind sie aufgrund ihrer großen Abriebfestigkeit geeignet.
Die Materialeigenschaften der Composites haben zu einer Modifikation der klassischen Präparationsregeln geführt. So kommt der Präparation einer mechanischen Retentionsform hier geringere Bedeutung zu als bei anderen plastischen Füllungsmaterialien, da Composites ihren Halt in der Kavität durch die Anwendung der Säure-Ätz-Technik erreichen. Dies bedeutet, dass nach der Präparation und dem Legen einer Unterfüllung der Schmelz am Randbezirk der Kavität mit ca. 50 %-iger Phosphorsäure angeätzt wird. Hierdurch entsteht eine Aufrauung der Schmelzoberfläche, in die ein niedrigvisköser Kunststoff sehr gut eindringen kann und mit der er nach Erhärtung eine feste, nahezu unlösliche Verbindung eingeht (Prinzip der Mikroretention). Dieser niedrigvisköse Kunststoff, genannt Schmelz-„bonding“, verbindet sich genauso fest mit dem danach aufzutragenden Composite-Material. Das Composite wird in die Kavität eingebracht, entsprechend der ursprünglichen Zahnform modelliert und im Anschluss an die Aushärtung poliert.
Anhand der Schilderung der Arbeitsabfolge wird deutlich, dass die Anfertigung von Komposit-Füllungen (genannt Kunststoff-Füllungen) in erheblich mehr Einzelschritte zerfällt als die Anfertigung von Füllungen mit anderen plastischen Füllungsmaterialien. Im Folgenden werden die zusätzlichen Arbeitsschritte, die die Komposit-Füllungen aufwendiger und deren Herstellung langwieriger gestalten, erläutert:
– | Gründliche Reinigung des Zahnes von weichen und harten Zahnbelägen, um ein effektives Anätzen des Schmelzes zu erzielen. |
– | Adhäsivpräparation, die notwendig ist, um genügend Fläche für die Säure-Ätz-Technik zu erzielen. |
– | Farbauswahl: Composites sind mittlerweile so weit entwickelt, dass eine optimale Angleichung der Kunststofffarbe an die Farbe des zu füllenden natürlichen Zahnes möglich ist. |
– | Schmelzkonditionierung, d.h. das Aufbringen der den Schmelz anätzenden Säure sowie deren Einwirkdauer, deren Entfernung und das Aufbringen der haftvermittelnden „bondings“. |
– | Als zusätzlicher Haftmechanismus finden sogenannte Dentinadhäsive (siehe Abschnitt 1.3.3.2) häufig Verwendung, die typenspezifisch zusätzliche Arbeitsschritte erfordern. |
– | Füllen der Kavität sowie das Aushärten des Kunststoffs in Schichten (Mehrschicht-Technik). Nur durch diesen schichtweisen Aufbau der Füllung kann man der Polymerisationsschrumpfung (Schrumpfung beim Aushärten des Kunststoffs) so entgegenwirken, dass keine klinisch unzureichenden Füllungsrandabschlüsse entstehen. |
– | Ausarbeiten der Füllung: Ebenfalls aufgrund der Polymerisationsschrumpfung muss, insofern nicht mit Hilfe von Klarsichtmatrizen gearbeitet wird, Kunststoff im Überschuss aufgetragen werden. Nur in Einzelfällen wird nach der Schrumpfung eine Füllungsoberfläche bzw. ein Füllungsrand entstanden sein, der nicht der sorgfältigen Glättung und Konturierung bedarf. |
– | Ggf. abschließende Endversiegelung zur Vergütung der Kunststoffoberfläche. |
Des Weiteren ist bei Säure-Ätz-Technik eine vollständige Trockenlegung des zu füllenden Zahnes zu fordern. Dies wird in vielen Fällen – insbesondere im Seitenzahnbereich – nur mit Hilfe von Kofferdam (Spanngummi) zu erzielen sein. Das Anlegen von Kofferdam stellt wiederum eine eigene, mitunter besonders schwierige Behandlungsmaßnahme dar (vgl. GOZ-Nr. 204).
Nach KLAIBER (1998) gilt die Adhäsivtechnik als die größte Errungenschaft der restaurativen Zahnheilkunde im 20. Jahrhundert. Während eine mikromechanische Schmelz-Composite-Verbindung schon seit den 70er Jahren praxisreif möglich ist, war bis in die Mitte der 90er Jahre die Dentinhaftung das Problem und somit der limitierende Faktor für den Einsatz von Composites über einen gewissen Rahmen (z.B. geforderte Schmelzbegrenzung des Defekts) hinaus.
Moderne, seit Mitte der 90er Jahre entwickelte Dentinadhäsivsysteme haben einen Entwicklungsstand erreicht, der von den wissenschaftlichen Gesellschaften mittlerweile als praxisreif eingeschätzt wird.
Bei der kombinierten Schmelz- und Dentinadhäsivtechnik müssen über die oben aufgezählten Arbeitsschritte hinaus folgende zusätzliche Arbeitsschritte Berücksichtigung finden:
– | Zuerst erfolgt das „total etching", d.h., Schmelz und Dentin werden angeätzt („konditioniert“). |
– | Ein Primer ermöglicht den Verbund zwischen wasserfreundlicher Dentinoberfläche und wasserfeindlicher Kunststoffoberfläche. |
– | Ein Adhäsiv verankert das Kompositmaterial in Schmelz- und Dentinoberfläche. |
– | Gegebenenfalls die Anwendung von Kunststoffen verschiedener Viskosität (Zahnflüssigkeit), die je nach Größe, Ausdehnung und Ausformung der Kavität zum Einsatz kommen. So werden häufig fließfähige Kunststoffe (sogenannte „Flowables“) z.B. bei kleineren Füllungen, bei Füllungen, die unter der Prämisse der minimal invasiven Kavitätenpräparation (vgl. Abschnitt 1.2.1) sehr individuell geformt wurden oder bei Zahnhalsfüllungen, angewandt. Auch die Kombination von Flowables und modellierbaren, standfesten Kompositen wird bei verschiedenen Techniken bzw. in bestimmten Situationen, in denen einerseits hohe Adaptationsfähigkeit und zum anderen hohe Standfestigkeit gefordert wird, empfohlen. |
– | Um die den Kunststoffen innewohnenden Polymerisationsschrumpfung (Zusammenziehen der Kunststoffe bei ihrer Aushärtung) möglichst gering zu halten, müssen die Composites in möglichst kleinen Portionen in die Kavität eingebracht und jeweils vor neuem Kompositauftrag einzeln polymerisiert (ausgehärtet) werden. Man spricht von der sogenannten Mehrschichttechnik. |
– | Gegebenenfalls das Erarbeiten individueller Appoximalräume: Der Ausgestaltung der Approximalflächen muss in der Regel bei Kompositen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da häufig im Vergleich zum konventionellen Amalgam mit den visköseren Kunststoffen ein direkter, suffizienter Kontakt zum Nachbarzahn nur durch die zusätzliche Anwendung stabilisierender Faktoren (z.B. verstärkte Verkeilung, komplizierte Matrizensysteme, zusätzliche Materialien wie z.B. Provisorienkunststoff, zusätzliche Instrumente wie z.B. verkeilende Zangen) erreicht werden kann. Durch solche Techniken sind auch individuelle Ausformungen der Approximalräume (z.B. nach erfolgter Parodontaltherapie, bei Diastema usw.) möglich geworden, die über das reine Füllen mit plastischem Füllmaterial hinausgehen. |
An diesen Grundprinzipien der Dentin-Adhäsiv-Mehrschicht-Technik müssen alle auf dem Markt sich befindenden Systeme festhalten. Durch unterschiedliche Handhabungsmodalitäten kann es dabei – nicht zuletzt durch überzogene Marketing-Strategien der Hersteller – zur Verwirrung bei der Nutzung der neuen medizintechnischen Fachbegriffe kommen.
Während noch vor einigen Jahren Kunststoff-Füllungen im kautragenden Seitenzahnbereich (okklusale Seitenzahnfüllung) nicht indiziert waren, ist beim gegenwärtigen Stand der Technik dieses Urteil nicht mehr haltbar.
Seit Oktober 2005 ist eine überarbeitete Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund und Kieferheilkunde zum Einsatz von Kompositrestaurationen im kautragenden Seitenzahnbereich veröffentlicht.
Nach dieser Stellungnahme können Komposite für Klasse-I- sowie Klasse-II-Läsionen (einschließlich Ersatz einzelner Höcker) eingesetzt werden (Klasse I = rein okklusale Füllungen, Klasse II = Füllungen der Kontaktflächen der Seitenzähne).
Ein darüber hinausgehender Einsatz kann aufgrund fehlender Publikationen mit hohem Evidenzgrad nicht bewertet werden.
Es gelten folgende Einschränkungen in der Anwendung bzw. folgende Kontraindikationen:
Kompositrestaurationen sind kontraindiziert:
|
Die materialbedingt notwendigen Besonderheiten bei der Verarbeitung hinsichtlich Trockenlegung, Schichttechnik, Matritzentechnik und Polymerisationstechnik werden in dieser Stellungnahme eingehend gewürdigt. Die Autoren der Stellungnahme der DGZMK kommen zu folgendem Resümee:
Zukünftige Entwicklungen sollten vor allem die Verringerung der Randspaltbildung (Polymerisationsschrumpfung), die weiter verbesserte Wirksamkeit und Beständigkeit von Bondingsystemen, die weitere Verbesserung der Verschleißfestigkeit, Frakturresistenz und Biokompatibiliät sowie die Vereinfachung der Handhabung zum Ziel haben. |
Im Rahmen der Diskussion um die mögliche Toxizität von Amalgam ist vom Bundesgesundheitsamt 1992 eine Orientierungshilfe zur Anwendung von Amalgam herausgegeben worden, die 1995 um eine neue Anordnung für den Wortlaut der Gebrauchs- und Fachinformationen der amalgamherstellenden Pharma-Unternehmen ergänzt wurde (vgl. Abschnitt 1.3.1.1). Hierin wird empfohlen, den Gebrauch von Amalgam bei folgenden Personengruppen einzuschränken bzw. darauf zu verzichten:
– | Amalgamallergiker, hautärztlich nachgewiesen, |
– | niereninsuffiziente Patienten, |
– | Kinder bis zum sechsten Lebensjahr, |
– | Schwangere, |
– | Patienten, bei denen Amalgam in unmittelbarem Kontakt mit Gussrestaurationen vorliegt. |
Diese Auflistung von Patientengruppen ist wissenschaftlich umstritten (vgl. Abschnitt 1.3.1.1).
Plastische Füllungsmaterialien verhalten sich der Pulpa (Zahnmark) gegenüber chemisch nicht indifferent. Sie geben z.B. Säureionen oder Metallionen ab. Daher kommen zum Schutz der lebenden Pulpa vor dem eigentlichen Füllungsmaterial (Amalgam, Kunststoff) zwischen Kavitätenboden und Füllungsmaterial z.B. folgende Unterfüllungen als Isolatoren zur Verwendung:
– | Zinkphosphatzement, |
– | Carboxylatzement, |
– | Glasionomer-Zemente und Hybridmonomere, |
– | Liner und Schutzlacke, |
– | Kalziumhydroxid-Präparate. |
Inwieweit Unterfüllungen bei der Anwendung von Composites und insbesondere der Dentinadhäsivtechnik zur Anwendung kommen sollen, wird zurzeit wissenschaftlich kontrovers diskutiert. Einerseits stellen die Unterfüllungen einen bewährten Schutz der Pulpa (Zahnmark) dar, andererseits kann dort, wo Unterfüllungsmaterial das Dentin bedeckt, kein adhäsiver Verbund zwischen Dentin und Composite hergestellt werden. Auch hier muss der Zahnarzt individuell in Abhängigkeit von der Art der Kavität (z.B. Kavitätentiefe, -umfang, -größe usw.) über die Anwendung von Unterfüllungen entscheiden.
Bei mehrflächigen Füllungen bedarf es zum Wiederaufbau bei der Präparation verloren gegangener Zahnhartsubstanz der Anwendung eines formgebenden Metall- oder Kunststoffbandes (Matrize), das mittels einer speziellen Halterung eng an den Zahn herangepresst wird, so dass das plastische Füllmaterial in diese Formvorgabe gebracht werden kann. Zur Formgebung können zudem noch andere Hilfsmittel wie z.B. Kunststoffstreifen, Keile, Spatel, Zangen oder konfektionierte Hülsen verwendet werden. Der Ausgestaltung der Approximalflächen muss in der Regel bei Kompositen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da häufig im Vergleich zum konventionellen Amalgam mit den visköseren Kunststoffen ein direkter, suffizienter Kontakt zum Nachbarzahn nur durch die zusätzliche Anwendung stabilisierender Faktoren (z.B. verstärkte Verkeilung, komplizierte Matrizensysteme, zusätzliche Materialien wie z.B. Provisorienkunststoff, zusätzliche Instrumente wie z.B. verkeilende Zangen) erreicht werden kann. Durch solche Techniken sind auch individuelle Ausformungen der Approximalräume (z.B. nach erfolgter Parodontaltherapie, bei Diastema usw.) möglich geworden, die über das reine Füllen mit plastischem Füllmaterial hinausgehen. Die Anwendung eines individuell notwendigen Steigerungssatzes ist hierbei zu berücksichtigen.
In der GOZ 65 war das Polieren Bestandteil der Gebührennummer und konnte zusätzlich nicht berechnet werden. Nach der GOZ 88 kann nun das Polieren der Füllungen, wenn dies in einer getrennten Sitzung erfolgt, auch gesondert berechnet werden. Auf den Kommentar zu den Geb.-Nrn. 206, 208, 210 und 212 wird verwiesen. Sind in einer Folgesitzung Maßnahmen zur Rekonturierung der Füllung (z.B. Entfernung einer scharfen Kante an Füllung oder Zahn, kleine Dimensionsveränderungen) nötig, so sind diese nach der GOZ-Nr. 403, ggf. nach der GOZ-Nr. 404 berechenbar.
1.7 Füllungen unter Kronen und Brückenpfeilern
Füllungen aus plastischem Füllmaterial sind auch unter Kronen und Brückenpfeilern indiziert zum Schutze der Pulpa (Zahnmark), zum Ersatz verloren gegangener Zahnhartsubstanz und zur Wiederherstellung einer Retentionsform für die einzugliedernde Krone bzw. Brücke. Solche Füllungen werden als Aufbaufüllungen bezeichnet und sind nach der GOZ-Nr. 218 zu berechnen.
2 Abrechnung der Leistungen
2.1 Leistungsinhalt
Die Leistungslegende der GOZ-Nrn. 205, 207, 209, 211 stellt klar, dass alle unmittelbar zur Füllungstätigkeit gehörenden Maßnahmen mit den Bewertungen nach den genannten GOZ-Nummern abgegolten sind. Dazu gehören:
– | Präparieren einer Kavität, |
– | Füllen mit plastischem Füllmaterial, |
– | Unterfüllung, |
– | Anlegen einer Matrize, |
– | Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung. |
2.1.1 Indikation von ein-, zwei-, drei- und mehrflächigen Füllungen sowie Eckenaufbauten und deren Berechnung
Befinden sich auf einer Zahnfläche mehrere kariöse Defekte, sollen diese nach Möglichkeit zu einer Füllung vereinigt werden. Durch die Entwicklung moderner Komposite und der Dentinadhäsivtechnik hat sich neben diesem Prinzip aber auch die minimal invasive Präparationstechnik (vgl. Abschnitt 1.2.1) entwickelt, deren oberstes Ziel neben der Kariesentfernung die substanzschonende Kavitätenpräparation ist. Hierdurch (und durch die grundsätzliche Entwicklung hin zur Präventionsorientierung) kommt es zu einem Ansteigen von eher kleinen Füllungen und damit auch zur größeren Anzahl einflächiger Füllungen.
Zwei-, drei- und mehr als dreiflächige Füllungen ergeben sich in der Regel aus der Größe des kariösen Defektes eines Zahnes. Sie sind dann berechenbar, wenn jeweils eine weitere Fläche eines Zahnes durch eine Füllung versorgt werden muss. Die zu Beginn des letzten Jahrhunderts formulierten Kavitätenpräparationsregeln gingen im Sinne einer „extension for prevention“ davon aus, dass mehrere sich auf einer Zahnfläche befindende kariöse Defekte nach Möglichkeit zu einer Füllung vereinigt werden sollen. Diese Forderung ist im Zeitalter einer insgesamt deutlich verbesserten Mundhygiene und der Weiterentwicklung der Füllungsmöglichkeiten und -materialien so nicht mehr haltbar. So steht ihr die Forderung der modernen grundsätzlichen Erhaltung der Zahnhartsubstanz so weit als möglich entgegen. Unter Anwendung moderner Präparations- und Füllmethoden sowie -materialien können je Fläche auch mehrere einflächige Füllungen präpariert und berechnet werden.
Approximalraumdefekte im Front- oder Seitenzahnbereich sind bei geschlossener Zahnreihe häufig nur zu versorgen, wenn sie bei Frontzähnen von der labialen oder oralen Seite, bei Seitenzähnen von der Okklusalfläche eröffnet werden. Aus diesem Umstand resultiert bei Approximalraumkaries in einer geschlossenen Zahnreihe häufig eine zwei- oder dreiflächige Füllung.
Um gesunde Zahnsubstanz nicht unnötigerweise durch Präparation zu zerstören, können bei doppelseitigen Approximaldefekten an einem Zahn zwei zweiflächige Füllungen notwendig sein.
Moderne Füllungsmaterialien (z.B. Komposit) machen es im Zusammenhang mit neuen Techniken, wie z.B. der Säure-Ätz-Technik, der Dentinadhäsivtechnik und der Anwendung von parapulpären Schraubstiften, möglich, auch durch Karies oder traumatische Einwirkung verloren gegangene Schneidekanten wieder aufzubauen. Dadurch kann ein Zahn durch eine Füllung erhalten werden, der sonst überkront oder durch eine Gussfüllung versorgt werden müsste. Zum Ausgleich dieses erhöhten Aufwandes für diese Füllungsart wurde die GOZ-Nr. 211 geschaffen.
Durch die Entwicklung der letzten Jahre im Bereich der verbesserten Materialeigenschaften der Komposite und der Dentinadhäsivtechnik sind heutzutage Füllungen in Situationen, in denen früher eher zu einer Überkronung geraten worden wäre, möglich geworden. So kann heutzutage z.B. beim Fehlen der gesamten Inzisalkante auf eine Überkronung ggf. verzichtet werden.
Wie die folgenden Skizzen zeigen, sind ggf. auch zwei getrennte Eckenaufbauten an einem Frontzahn möglich, so dass die GOZ-Nr. 211 dann für diesen Zahn zweimal eingesetzt werden kann.
fehlt (Querfraktur)
Im Falle der Rekonstruktion einer Querfraktur (komplett fehlende Inzisalkante) muss der Arbeitsaufwand einer solchen häufig sehr mühevollen und zeitintensiven Wiederherstellung verloren gegangener Zahnhartsubstanz entsprechend gewürdigt werden.
Ist es z.B. geboten, an einem Zahn zwei getrennte Eckaufbauten zuerst einmal wieder aufzubauen, um sie sodann in einem weiteren Arbeitsschritt miteinander zu verbinden, um damit die Inzisalkante eines Zahnes wieder komplett wiederherzustellen, so ist dies mindestens ein gleichwertiger, wenn nicht genau genommen ein noch größerer Aufwand als die Anfertigung zweier einzelner Eckaufbauten an einem Zahn. In dem Falle solch komplexer Wiederherstellungen mit plastischem Kunststoff ist es gerechtfertigt, die GOZ-Nr. 211 zweimal zum Ansatz zu bringen.
Mit Ausnahme des Eckenaufbaues erfolgt die Berechnung entsprechend der Füllungsflächen. So kann für eine einflächige Füllung die GOZ-Nr. 205, für eine zweiflächige Füllung die GOZ-Nr. 207, für eine dreiflächige Füllung die GOZ-Nr. 209 und für eine mehr als dreiflächige Füllung und einen Eckenaufbau – auch im Seitenzahnbereich – die GOZ-Nr. 211 berechnet werden.
2.2 Über den in der Leistungslegende beschriebenen Leistungsinhalt hinausgehende Maßnahmen beim Präparieren einer Kavität oder beim Füllen mit plastischem Füllmaterial
2.2.1 Berechnung von Füllungen, deren Kavitäten mit neuen Techniken präpariert wurden
Neben der Standardpräparation mit rotierenden Instrumenten gibt es heutzutage neuartige, moderne Bearbeitungsverfahren der Zahnhartsubstanz. Diese basieren häufig auf dem Prinzip der minimal-invasiven Präparationstechnik (vgl. Abschnitt 1.2.1).
Hierzu zählen z.B. folgende Bearbeitungsverfahren:
– | diamantierte oszillierende (schwingende) Instrumente (z.B. mit Bevelshape-Feile) bzw. die sogenannte sonoabrasive (durch Schall abtragende) Präparation (z.B. mit Sonicsys®- oder Sonicflex®-System), |
– | chemische Kariesauflösung mittels Hypochlorit und Aminosäuremischung (z.B. mit Carisolv®-Gel), |
– | Lasertechniken (z.B. Erbium-YAG-Laser-System), |
– | mikroinvasive Kariesentfernung mittels Kariesinfiltration (ICON®). |
In der GOZ existieren für diese Bearbeitungsverfahren keine eigenen Gebührennummern, da deren wissenschaftliche Entwicklung bei Inkrafttreten der GOZ 1988 noch nicht gegeben war. Demnach sind diese Methoden im Analogieverfahren nach § 6 Abs. 2 GOZ berechenbar.
Aufgrund des grundsätzlich vorhandenen Mehraufwands bei minimalinvasiven oder mikroinvasiven Präparationstechniken hinsichtlich der apparativ-instrumentellen Komponente und der Zeitdauer scheinen z.B. die GOZ-Nrn. 213, 214 oder 215 bis 217 als Gebührennummern für das Analogieverfahren geeignet, da sie Leistungen darstellen, die nach Art, Kosten und Zeitaufwand als gleichwertig einzustufen sind.
2.2.2 Berechnung von Komposit-Füllungen in Schmelz-Ätz-Technik
Die bei der Handhabung der Komposite und der Schmelz-Ätz-Technik zu berücksichtigenden Besonderheiten und notwendigen Einzelschritte sind unter Abschnitt 1.3.3.1 ausführlich beschrieben. Sie stellen im Vergleich zum Füllen mit plastischem Standardmaterial (z.B. Amalgam) einen deutlichen Mehraufwand dar. Dieser kann zum einen durch die Wahl eines geeigneten Steigerungssatzes berücksichtigt werden, zum anderen stellt die Schmelz-Ätz-Technik eine besondere Maßnahme beim Füllen eines Zahnes mit Komposit dar und ist demnach nach der GOZ-Nr. 203 (vgl. dort) berechenbar.
2.2.3 Berechnung von zusätzlich dentinadhäsiv befestigten „Komposit-Füllungen“, also Restaurationen in Schmelz-Dentin-adhäsiver Säure-Ätz-Mehrschichttechnik
Die zur Dentinadhäsivtechnik zusätzlich notwendigen Einzelschritte sind unter Abschnitt 1.3.3.2 ausführlich beschrieben. Darüber hinaus wird verwiesen auf die in eigener „Gebührennummer“ beschriebenen Restaurationen in Schmelz-Dentin-adhäsiver Säure-Ätz-Mehrschichttechnik.
Bei zusätzlich dentinadhäsiv befestigten Komposite-Restaurationen liegen die Voraussetzungen vor, eine analoge Berechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ vorzunehmen, da es sich hierbei um ein erst nach In-Kraft-Treten der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22.10.1987 entwickeltes neues Verfahren handelt. Materialien für das Dentinbonding sind in Deutschland erst seit 1993 auf dem Markt. Eine bereits 1998 veröffentlichte Stellungnahme des Hochschullehrers Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Stähle sowie der DGZ (Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung) von 2001 bestätigt diese Auffassung:
Komposite und Dentinadhäsive zur Seitenzahnversorgung haben erst Anfang der neunziger Jahre eine hinreichende Praxisreife erlangt, so dass auch erst seit dieser Zeit in bestimmten klinischen Situationen der routinemäßige Einsatz empfohlen werden kann. Vor der Einführung der GOZ im Jahr 1987/1988 war der Entwicklungs-, Wissens- und Erfahrungsstand hingegen noch nicht hinreichend vorhanden, um Adhäsive und Komposite im Seitenzahnbereich im Praxisalltag anwenden zu können. Bei der Bewertung von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich muss berücksichtigt werden, dass sie einen erheblich größeren Zeitaufwand als Amalgamfüllungen benötigen und ihre Herstellung zudem mit einem erhöhten Material- und Geräteaufwand verbunden ist.
Noch einmal untermauert wird diese Auffassung in der Veröffentlichung der DGZMK vom Mai 2003 über direkte Kompositrestaurationen:
Der bisherige Leistungsinhalt der „klassischen Füllungstherapie“ beinhaltet lediglich das konventionelle Präparieren einer in der Regel mittelgroßen Standardkavität und das Auffüllen des entstandenen Defekts mit konventionellem plastisch verarbeitbarem Material. Auch die bisher vorliegenden Zeit- und Aufwandsmessungen beziehen sich auf diese tradierten Versorgungsformen.
Mit den hier beschriebenen Restaurationsarten kann hingegen nicht nur die vorhandene Zahnkontur vorteilhafter als bisher rekonstruiert werden. Darüber hinaus lässt sie sich befundbezogen unter Beachtung ästhetischer, phontetischer, kaufunktioneller und/oder parodontaler Gesichtspunkte Substanz schonend und kavitätenunabhängig neu gestalten. Für diese neue Art von Leistungen gibt es weder Zeit- bzw. Aufwandserhebungen noch Leistungskataloge.
Gleichwohl wird mitunter immer noch die Berechtigung der Analogberechnung von dentinadhäsiv befestigten Mehrschicht-Komposit-Restaurationen zwischen der Wissenschaft bzw. Zahnärzteschaft und den Privaten Krankenversicherern kontrovers diskutiert, was eine beträchtliche Anzahl von Rechtsstreitigkeiten, z.B. Bereicherungsklagen von Privatversicherern gegen Zahnärzte, hervorgebracht hat.
Manche Private Krankenversicherer propagieren, unter Negierung der oben zitierten und vieler anderer gleich lautender Stellungnahmen von Sachverständigen, die Abrechnung habe nach den GOZ-Nrn. 205 ff. zu erfolgen.
Eine Analogiebildung käme nicht in Frage, u.a. da das Verfahren nicht verschieden von der Füllungstherapie der Nrn. 205 ff., schon vor In-Kraft-Treten der GOZ zur Praxisreife gelangt und lediglich weiterentwickelt worden sei.
Einige Amtsgerichte hatten sich in einschlägigen Rechtsstreiten dieser Auffassung angeschlossen, zuletzt z.B. auch das LG Frankfurt. Auf die zugelassene Revision hin hat der BGH (Urteil vom 23.1.2003, Az.: III ZR 161/02) jedoch dieses Urteil aufgehoben und das Verfahren zur Hinzuziehung eines gerichtlichen Sachverständigen an das LG zurückverwiesen. Dort wurde am 24.11.2004 erneut verhandelt und aufgrund der Stellungnahmen mehrerer Universitätsgutachten entschieden, dass die Analogberechnung (nach GOZ-Nr. 215 ff.) rechtens sei (Az.: 2-16 S 173/99).
Darüber hinaus haben in diesem Sinne allein in den Jahren 2004 und 2005 folgende Gerichte geurteilt:
VG Frankfurt am Main, Urteil vom 05.02.2004, Az.: 9 E 3152/03 (V)
LG Saarbrücken, Urteil vom 12.02.2004, Az.: 11 S 246/01
AG Merzig, Urteil vom 01.03.2004, Az.: 3 C 273/03
AG Karlsruhe, Urteil vom 02.03.2004, Az.: 3 C 429/02
AG München, Urteil vom 30.03.2004, Az.: 155 C 36541/02
VG Saarland, Urteil vom 31.03.2004, Az.: 3 K 19/01
AG Frankfurt, Urteil vom 25.05.2004, Az.: 30 C 183/02-45
OVG Lüneburg, Urteil vom 22.06.2004, Az.: 2 LA 282/03
AG Erlangen, Urteil vom 30.07.2004, Az.: 3 C 2379/02
OLG München, Urteil vom 07.12.2004, Az.: 25 U 5029/ 02
LG Bonn, Urteil vom 04.05.2005, Az.: 5 S 216/04
Daher können, auch wenn eine höchstrichterliche Entscheidung immer noch aussteht, aufgrund der nunmehr vielfachen Bestätigung durch Gerichtsurteile dentinadhäsiv befestigte Mehrschichtrekonstruktionen gem. § 6 Abs. 2 GOZ entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden.
Gleichwertig heißt, dass die vom Zahnarzt erbrachte Leistung ähnlich schwierig, ähnlich zeitaufwendig und betriebswirtschaftlich ähnlich kostenintensiv sein muss wie die „analog“ gewählte Leistung. Welche Leistung der Zahnarzt unter Berücksichtigung dieser Vorgaben als gleichwertig erachtet, ist grundsätzlich in sein Ermessen gestellt. Mögliche Analogpositionen bei dentinadhäsiv befestigten Komposite-Restaurationen sind z.B. die GOZ-Nrn. 214 oder 215 bis 217.
Hierzu formuliert bereits 1999 das VG Stuttgart (Az.: 17 K 7337/97):
(…) § 6 Abs. 2 GOZ verlangt nur die Orientierung an einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses, erfordert hingegen keine Gleichartigkeit. Auch vom Kosten- und Zeitaufwand her erscheint die Heranziehung der Gebührennummern 214 und 215 grundsätzlich gerechtfertigt. (…)
Der Berechnung nach den genannten Gebührenpositionen kann nicht entgegengesetzt werden, dass die Nrn. 215 bis 217 der GOZ Einlagefüllungen behandeln, wohingegen die „mehrschichtige Rekonstruktion mittels Dentinadhäsivtechnik“ eher den mit den Nrn. 205 bis 211 GOZ abgerechneten plastischen Füllungen vergleichbar ist.
Hierbei ist außerdem zu beachten, dass die Anwendung des Analogieverfahrens bei der Anwendung der Dentin-Adhäsiv-Mehrschicht-Technik nicht auf den Seitenzahnbereich begrenzt ist, sondern auch entsprechende Anwendung im Frontzahnbereich finden kann.
Dennoch versuchen einige Versicherer bei der Erstattung Einschränkungen vorzunehmen. Zum Beispiel wird die Erstattung auf den 1,5fachen Gebührensatz beschränkt, da nur dieser Gebührensatz für die Leistung angemessen sei. Eine solche Leistungskürzung verstößt gegen die ständige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH).
Mit Urteil des BGH vom 12.03.2003 (Az.: IV ZR 278/01) wurde festgestellt, dass eine PKV nicht berechtigt ist, die Erstattung auf ein von ihr behauptetes angebliches angemessenes Honorar des Zahnarztes herabzukürzen. Für die Kürzung fehlt es an einer Rechtsgrundlage. Eine solche Kürzung wäre nur dann berechtigt, wenn die Versicherungsbedingungen des einzelnen Versicherungsvertrages vorsehen, dass eine Erstattungsverpflichtung nur in angemessener Höhe der berechneten Behandlungsaufwendungen erfolgt.
Die Faktorbewertung obliegt gem. § 5 Abs. 2 der GOZ allein dem behandelnden Zahnarzt, denn nur er kann Schwierigkeiten und Zeitaufwand sowie die Umstände bei der Ausführung beurteilen und nach billigem Ermessen bewerten.
2.2.4 Berechnung von direkt gefertigten, zahnfarbenen Restaurationen z.B. zur Korrektur von Zahnverfärbungen, Formdefekten, Zahnfehlstellungen, Lückenbildungen u.v.m.
Durch die Möglichkeiten der Adhäsivtechnik ist es auch möglich geworden, mit plastischem Material direkt – d.h. ohne die Herstellung einer indirekten Restauration im zahntechnischen Labor über den Weg einer Abformung – zahnfarbene Restaurationen herzustellen, die gar keine Füllungen mehr darstellen, sondern z.B. Zahnverfärbungen, -fehlstellungen, -fehlbildungen korrigieren. Diese Maßnahmen mittels Adhäsivtechnik sind keine Füllungen mehr und fallen somit nicht unter den Leistungsgegenstand der GOZ-Nrn. 205, 207, 209 und 211. Da beim In-Kraft-Treten der GOZ 1988 der Entwicklungsstand der Adhäsive und der Komposite zur Schaffung solcher rein konturverändernden, rein adhäsiven Restaurationen noch nicht gegeben war, sind diese Methoden im Analogieverfahren nach § 6 Abs. 2 GOZ zu berechnen (siehe hierzu auch die unter Abschnitt 2.2.3 zitierte Stellungnahme der DGZMK vom Mai 2003 oder unter www.dgzmk.de).
Häufig werden solche direkt gefertigten Adhäsivrestaurationen zur Vermeidung z.B. von Kronen oder Keramikverblendschalen (Veneers) hergestellt. Sie ersetzen also die indirekten Restaurationen, die ansonsten im zahntechnischen Labor entsprechend einer Abformung gefertigt werden müssten. Die Zahnhartsubstanz wird jedoch im Unterschied zu den indirekten Verfahren, bei denen prinzipiell immer Platz für das Laborwerkstück (Krone, Veneer) geschaffen werden muss, bei der direkten Restauration nicht dezimiert.
Der apparativ-technische Aufwand (Komposite in verschiedenen Konsistenzen und Farben, vielfältige Formungshilfen) sowie der Zeitaufwand der plastischen Herstellung dieser Restaurationen mit Hilfe der dentinadhäsiven Säure-Ätz-Mehrschichttechnik sind häufig hoch. Dies hat bei der Wahl einer Gebührennummer, die nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertig einzustufen ist, Berücksichtigung zu finden. Darüber hinaus wird verwiesen auf die in eigener „Gebührennummer“ beschriebenen Restaurationen in Schmelz-Dentin-adhäsiver Säure-Ätz-Mehrschichttechnik.
2.2.5 Berechnung des Anlegens von Kofferdam
Das Anlegen von Kofferdam (Spanngummi) zur absoluten Trockenlegung eines zu füllenden Zahnes wird nach der GOZ-Nr. 204 berechnet (vgl. GOZ-Nr. 204).
2.2.6 Berechnung besonderer Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten
Diese besonderen Maßnahmen werden nach der GOZ-Nr. 203 berechnet. Um welche Maßnahmen es sich hierbei im Einzelnen handeln kann, wird unter der GOZ-Nr. 203 gesondert beschrieben. Mehrfache verschiedene Maßnahmen nach der GOZ-Nr. 203 an einem Zahn sind auch mehrfach je Zahn berechenbar. Ebenso ist selbstverständlich eine gleichzeitige Berechnung der GOZ-Nrn. 203 und 204 möglich.
Das Präparieren und Füllen einer Kavität mit Goldfolie (sogenannte Goldhämmerfüllung) wird nach der GOZ-Nr. 214 berechnet (vgl. GOZ-Nr. 214).
Die Berechnung der Versorgung von Zähnen mit Einlagefüllungen erfolgt in Abhängigkeit von der Anzahl der Füllungsflächen nach den GOZ-Nrn. 215 bis 217. Diese Gebührennummern gelten unabhängig vom Material (z.B. Goldgussinlays, Keramikinlays aus verschiedenen Keramikmassen, Kunststoffinlays) für alle Einlagefüllungen (vgl. GOZ-Nrn. 215 bis 217).
2.3 Zusätzliche Maßnahmen
Zusätzliche selbstständige Maßnahmen, die möglicherweise im Zusammenhang mit den GOZ-Nrn. 205, 207, 209 und 211 erbracht werden, jedoch nicht zum Leistungsinhalt dieser Nummern gehören, können gesondert berechnet werden. Dies sind u.a.:
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– | |
– |
2.4 Gebührenhöhe
Die Bestimmung der Gebührenhöhe der GOZ-Nrn. 205, 207, 209 und 211 erfolgt nach § 5 GOZ. Auf den Kommentar zu § 5 GOZ wird verwiesen.
Spezielle Kriterien zur Bestimmung der Gebührenhöhe können u.a. sein:
– | erschwerte Umstände durch Allgemeinerkrankungen bzw. Allgemeinzustand, |
– | erschwerter Mundzugang (Mundsperre, Adipositas, Herpes o.Ä.), |
– | eingeschränkte Mundöffnung (Kieferklemme), |
– | erschwerte Freistellung des Behandlungsfeldes bei erhöhtem Muskeltonus (Wange, Zunge), |
– | motorische Instabilität der Zunge, |
– | erschwerter Zugang bei Zahnkippung, |
– | unter Gingiva reichende Kavität, |
– | erschwerte Restauration durch extrem ausgedehnte Karies, |
– | Wurzelkaries, |
– | erschwerte Trockenlegung des Behandlungsfeldes, |
– | |
– | Anwendung komplizierter Techniken bei der Füllung (z.B. Schmelz-Ätz-Technik), |
– | Anwendung komplizierter Techniken bei der Formgebung der Füllung, |
– | u.v.m. |